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心梗体格检查的重要性 冠心病是当前严重危害人类健康的常见病，急性心肌梗死又是直接导 致死亡的重要疾病之一。近年来，人们对冠心病的防治作了大量的工作，特别是在危险因素 的防控、早期诊断、介入及药物治疗等取得了长足的进展，新的仪器设备及检查手段不断涌 现，为早期发现和确诊冠心病提供了更为正确的依据。为此，临床医生越来越多的依靠这些 仪器设备、检验指标的结果来诊治患者，如急性心肌缺血、心律失常等只依靠心电图、心功 能判定依靠超声心动图、而对最基础的诊断手段——体格检查的望、触、叩、听——常常被 忽视。不可否认先进仪器设备及检查方法对提高冠心病、心肌梗死诊治起到了及其重要的作 用，是时代进步的特出体现，作为21世纪的心血管医生必须要努力去掌握它、正确的应用它。 但这些永远不可能替代医生最基本的体检技能。 临床急性心肌梗死的诊断，典型心绞痛、典型心电图改变、心肌损伤标志物异常这三项可看作为经典标准。其他特殊检查包括超声心动 图、心肌核素、冠状动脉造影等都是临床常用的诊断手段。从中看来并没有指出哪项体格检 查的阳性体征可以作为诊断或判断预后的指标。目前还有这样的看法：如冠心病或心肌梗死 是没有特殊体征的；体征常可能伴有主观臆断，不能作为判断疾病发生发展的依据；目前的 心电图监护、超声、血管造影等先进技术足以全面反映心脏病变的程度等等，看来物理诊断 的体检技术似乎已经过时，这些观点存在相当大的片面性。 急性心肌梗死的体征及其意义 一般检查 体位：高枕卧位或半卧位，提示有左心功能不全的可能 表情：痛苦或极度焦虑的情绪，导致交感兴奋，心肌耗氧增加，梗死面积扩大，危险性心律 失常发生率增高。 面色：苍白的面容常提示病情严重、伴有低血压或心源性休克。 皮肤：湿冷、出汗，特别是四肢末梢发凉，常提示低血压或心源性休克，是病情危重的重要 体征。 舌苔：舌苔焦黑、舌质干红，常提示患者入量不足，病情及预后较差，属高危患者。 患者的一般检查是医生首次见到患者的最早印象，根据体位、表情、面色等应即刻作出相应 的措施。提示有心力衰竭可能者，则应重点检查肺部啰音，判断心功能状态；过度紧张及焦 虑患者应及时给予镇静，并严密监测心律、血压；发生低血压或休克的患者应尽快开放静脉， 按病情补充液体入量，合理选用药物。 血压检查 无并发症者，血压可正常。大多数患者血压可有不同程度的下降。血压下降的原因主要有： ? 大面积心梗，左心室收缩功能下降，心搏量下降；? 右心室梗死，左心室充盈减少，心搏量减少；? 药物的使用，如镇静剂、硝酸酯类等；? 心律失常，如心动过缓、房室传导阻滞等。个别患者在急性心梗早期可出现一过性血压升高。 原有高血压病的患者并发急性心肌梗死时，很少血压超过160/90mmHg。由于循环血容量不足、心动过缓、右心室梗死等情况 导致的血压低并不等于发生心源性休克。心源性休克的概念应是：收缩压小于90mmHg，并同 时伴有末梢组织循环血液灌注不足的表现。 当发现患者血压低时，首先要鉴别是属于心源性休克还是低血压倾向。如为心源性休克， 则患者预后不佳，必须立即着手抢救。可首选在植入主动脉内球囊反搏的支持下，行急诊介 入治疗。如属于低血压倾向，则应积极补液，采取相对应于病因的治疗。 颈静脉检查 颈静脉明显充盈或怒张，提示有心源性休克、肺动脉高压、右心室梗死的可能。如出现突发 性胸痛伴呼吸可能，颈静脉充盈和怒张，则应首先考虑肺梗塞。 颈静脉搏动，可见于三尖瓣关闭不全、右心室乳头肌功能不全。动态观察颈静脉体征的变 化，常可提示心功能演变的过程。 急性右心室梗死常可出现颈静脉充盈，反映右心室的功能。如同时伴有搏动，常提示右心室 乳头肌缺血、功能不全，患者可能存在持续性缺血，预后较差。 听诊 心脏听诊 常规心脏听诊内容应包括：心律、心率、心音、附加音、杂音、心包摩擦音。在急性心肌梗 死急性期的整个过程中，严密监听心音对早期发现病情变化、改变治疗措施、判断预后等起 到了及其重要的作用。 目前心率、心律的监控常常应用心电监测系统可以及时发现变化，随时提出诊疗措施。心电 检测系统的应用，已大大降低了心梗早期因恶性心律失常而发生的死亡。 心音 第一心音（S1）：急性心肌梗死患者绝大多数出现心尖部S1减低，甚至消失。产生原因有： ? 心肌大面积梗死，心肌收缩力下降（心音减弱的程度与心肌梗死面积成正比）；? 心肌顿抑；? 房室传导时间延长（P-R延长）等。 在心梗急性期，如S1由强变弱，则提示心肌坏死面积扩大，或出现心力衰竭，预后不佳； 相反，S1由弱变强，则预示心肌收缩功能由恢复，预后变好。S1强度的动态变化对预后的判断比单纯S1强或弱的意义更大。心音变化常应与心室率一起作相关预后判断。 第二心音（S2）：S2的变化对急性心梗病情发展及预后判断有重