可能性调查事业实施要领样式-长崎県产业振兴财团.DOCVIP

PAGE PAGE 23 様式第１号（第４条関係） 平成　　年　　月　　日 　財団法人長崎県産業振興財団 　　　　　　理事長　　 松尾　 貢　様 平成２４年度新エネルギー産業等プロジェクト推進事業 （環境?新エネルギー関連分野）可能性調査事業提案書 ?対象産業分野（要領別表第２より記入） 　　項目番号　　　　　　　　産業種別　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ?試作開発費（補助金）の希望の有無　　　　　有?無 代表企業の概要 代表企業名 及び 代表者名印 （設立又は生年月日　Ｔ?Ｓ?Ｈ　　年　　月　　日） 印 所在地 資本金 従業員数 業　種 取扱商品等 電話番号 ＦＡＸ ホームページ メール 連絡担当者 役　職 連携する企業、大学、公設試等の概要 名　　　称 所在地（電話番号） 代表者氏名 提案する新事業?商品化の内容 テーマ名 委託事業計画 （これまでの取り組みと将来構想を踏まえて記入してください。） 特　徴 （新規性、独創性等記入してください） 試作開発計画 （補助金希望の場合は、その必要性と試作開発計画を具体的に記入してください） 進捗状況 （現在の状況に付いてあてはまるものに○を付けてください） １　一部事業化?商品化している ２　事業化?商品化の準備ができている ３　構想段階である ４　その他（自由に記入下さい。） 課　題 （本事業を推進するうえで、直面している課題に付いて記入してください） 特　許 （本事業に関連した特許を出願している場合は記入してください） 　特許の名称： 　番号（出願、公開、公告、登録のうち最新のもの）： 　出願人： 　発明者： 協力機関 （本事業に関し、協力している研究機関等を記入してください） 支援状況 （他の公的助成を受けている、若しくは申請中の場合は記入してください） 調査の内容等 希望する調査内容 （○をつけ、選択した理由等具体的に説明してください） 　１　市場規模　　２　市場動向　　３　特許調査　　４　販売開拓手法 　５　ターゲット　６　競合状況　　７　技術評価 　８　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） ※ 別途、「事業進捗工程表」に項目別の事業内容とスケジュールを記入してください。 期待している効果 （調査により期待される効果に付いて記入してください） 調査を依頼したい調査機関等がある場合は記入してください （企業名） （理　由） 支出計画（委託費） 経費区分 金額（円） 内容及び積算内訳（円） 人　件　費 謝　　金 旅　　費 外　注　費 その他経費 合　　計 ※　下記資料を添付してください。 　　?別紙１「株主一覧表」及び 別紙２「経営状況表」 　　?企業概要資料（登記簿謄本、企業概要、パンフレット等） 　　?直近決算資料（貸借対照表?損益計算書） 　　?その他参考資料　 事業推進工程表　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連携体名称： No 事業項目 事業内容?目標内容（値）?担当企業名 （具体的にご記入ください） 7月 8月 9月 10月 11月 12月 1月 ① （例）特許調査 本事業の主たる技術となる○○○の製法が、既存特許に抵触してないか調査する。（○○商事㈱） ② （例）本事業のサービス設定値の把握 （ユーザーへアンケート調査） エンドユーザー100社を対象に、電話若しくは郵送によるアンケート調査を実施し、サービスのレベルや要求されるコストを調査する。（㈱○○サービス） ③ ④ ⑤ １．スケジュールを→（矢印）で記入ください。 ２．本委託事業に係り、その他事業（委託事業経費として含まないもの）が発生する場合は区分がわかるように記入ください。 ３．添付書類に担当する役割と企業名がわかる事業体制図を添付ください。（協力機関の記入もお願いします。様式は問いません） 全体計画における本年度事業の位置づけ 連携体名称： 事　業　内　容 平成24年度 平成25年度 平成26年度 平成27年度 平成28年度 １．（例）市場要求性の把握と基礎技術の科学的証明　 (本年度委託事業) ２．（例）大量製造方法の確立 国プロなどへの申請を検討 国プロなどへの申請を検討 ３．（例）特許戦略の取り纏め（知財申請） ４．（例）営業活動開始（デモ機実演?カタログ作成） ５．（例）商品販売 １．スケジュールを→（矢印）で記入してください。 ２．本事業を含んだ今後３～５年間のスケジュールを記入してください。 別紙１（様式第１号関係） 株　主　等　一　覧　表 （平成　　年　　月　　日現在） 代表企業名： 　　　　　　　　　　　　 （株　主） 株主氏名 住　　　　所 持株数 比　率 備　　考 【注意】株主が法人の場合は