危重病人的观察及护理新.pptVIP

中心ICU专科护士培训 危重病人的观察与护理 二、危重病人支持性护理 一、危重病人的病情观察评估 学习的内容 重点 一、危重病人 的病情观察评估 （一）一般情况 1. 表情与面容 急性病容:高热、急性感染性疾病常表现为 面颊潮红、烦躁、表情痛苦、呼吸急促等； 慢性病容:面色苍白、灰暗、目光黯淡、 憔悴、精神萎靡等。 失血性休克：面色苍白、呼吸急促、烦躁等。 2.皮肤与黏膜 应观察皮肤的颜色、弹性、温度、 完整性，有无淤点、淤斑、皮疹、水 肿、黄疸和发绀；黏膜颜色、有无溃 疡、出血点等情况。如严重缺氧病人 口唇及末梢发绀；贫血病人面色、甲 床及黏膜苍白等。 3.姿势与体位 观察病人的姿势与体位变化对病情的 判断具有一定的意义。如破伤风病人可出 现角弓反张，急性腹痛常呈强迫体位，昏 迷及极度衰竭的病人常呈被动体位。 4.饮食与营养 危重病人分解代谢增强,摄入量减少， 消化、吸收功能减退。应观察病人进食、 饮水情况，准确记录出入液体量，评估营 养、水分能否满足机体的基本需要。 5.呕吐与排泄 注意观察呕吐物、排泄物（引流物） 的性状、颜色、气味、量、次数、呕吐 和排泄方式等。如喷射状呕吐常见于颅 内压增高的病人；柏油样便常见于上消 化道出血的病人。 （二）生命体征 脉搏 呼吸 血压 1.体温 体温低于35℃，多见于休克及衰竭 的病人；体温突然升高，多见于急性感 染；体温持续不升、持续高热均提示病 情严重。 手术后吸收热一般不超过38℃。 2.脉搏 应观察脉搏的频率、节律、强弱的 变化。脉率＜60次/分或＞140次/分、 出现间歇脉、脉搏短绌均说明病情有变 化。如严重的心脏疾患、电解质紊乱、 药物中毒等。 3.呼吸 应观察呼吸的频率、节律、深浅 度、呼吸音、呼吸困难和伴随气味。 呼吸频率＞40次/分或＜8次/分，都 是病情危重的征象。 4.血压 血压的观察对危重病人的病情观 察具有重要意义，如血压过高、过低 或不稳定均为病情严重的表现。 注意脉压差 30——40mmhg. 1.嗜睡 是最轻的意识障碍。病人处于持 续的睡眠状态，能被语言或轻刺激所 唤醒，醒后能正确、简单而缓慢地回 答问题，但反应迟钝，刺激去除后又 很快入睡。 2.意识模糊 其程度较嗜睡重。表现为思维、 语言不连贯，对时间、地点、人物 的定向力全部或部分障碍，可有错 觉、幻觉、谵妄或精神错乱。 3.昏睡　 病人处于熟睡状态，不易被唤 醒，强刺激可唤醒，醒后答非所问， 停止刺激后又进入熟睡状态。 4.昏迷 　 是最严重的意识障碍。按其程度又可分为浅 昏迷和深昏迷。 （1）浅昏迷：意识大部分丧失，无自主运动。 瞳孔对光反射、角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射 存在。生命体征无明显变化，可有大小便失禁或 潴留。 （2）深昏迷：意识完全丧失，对各种刺激无 反应。全身肌肉松弛，四肢瘫软，深浅反射均消 失，偶有深反射亢进和病理反射出现，机体仅能 维持呼吸、循环，但生命体征不稳定，大小便失 禁或潴留。轻度昏迷：13-14分，中度昏迷：9-12分，重度昏迷：3-8分。 睁眼反应（E） 语言反应（V） 肢体运动（M） 4分：自然睁眼分 5分：回答正确 6分：遵嘱动作 3分：呼唤睁眼分 4分：回答错误 5分：定位动作 2分：刺痛睁眼 3分：可说出单字 4分：刺激回缩 1分：刺激无反应 2分：可发出声音 3分：疼痛屈曲 C分：肿胀睁不开 1分：无任何反应 2分：刺激伸直 T分：插管或气切无法发声 1分：无任何反应 1.形状、大小和对称性 正常人瞳孔双侧等大，呈圆形居中， 边缘整齐，在自然光线下直径约为2～5mm。 瞳孔散大（直径＞5mm），常见于颠茄类 药物反应、颅内压增高及濒死期病人；瞳 孔缩小（直径＜2mm），常见于有机磷农 药、巴比妥及吗啡类药物中毒等；一侧瞳 孔散大常见于脑疝、脑肿瘤、脑出血压迫 一侧动眼神经等。 2.对光反应 正常人瞳孔对光反应灵敏，若瞳 孔大小不随光线刺激而变化，称瞳孔 对光反应消失，常见于深度昏迷或濒 死期病人。 　 （五）心理反应 对病人心理状态的观察应从病人对健 康的理解，对疾病的认识，处理和解决问 题的能力，对疾病和住院的反应、价值观、 信念等方面来观察其语言和非语言行为、 思维能力、认知能力、情绪状态、感知情 况等是否处于正常。危重病人常会产生恐 惧、焦虑、绝望、抑郁、猜疑等心理反应。 5 二、危重病人支持性护理 提供心理护理 加强临床护理 （一）病情观察与记录 及时观察、准确判断危重病人的病情 变化，是抢救危重病人的重要环节。要注 意病人