非st段抬高acs患者诊断与治疗_任艺虹教授.pptVIP

出院后药物治疗依从性下降 Heart. 2008 May;94(5):554-60. Am Heart J. 2009 Mar;157(3):509-516.e1. 医生对指南的理解和执行程度是影响患者药物依从性的因素之一 βB: β阻滞剂 CPACS-1研究：我国ACS治疗现状 用药率（%） 出院1年非依从率（%） Xin Du et al. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2014;7:217-226 死亡率 心脏病死亡 主要心血管不良事件 大出血 1.60（0.97,2.64） 1.78（0.85,3.72） 1.44（0.85,2.45） 1.37（0.67,2.80） 1.12（0.58,2.14） 1.59（0.86,2.96） 1.87（0.84,4.19） 1.91（0.59,6.15） CPACS2研究揭示中国ACS现状：临床路径作用有限 临床诊断与心肌标志物一致 低风险患者进行功能检测 高风险患者进行造影检查 出院后继续服用指南推荐药物 STEMI患者接受再灌注治疗 P=0.007 其他研究终点均无统计学差异 CPACS-2研究中：患者随机分至早期临床路径干预组（A组）和晚期临床路径干预组（B组，对照组）。B组于A组开始1年后实施临床路径干预。总体有效性评估方法： A组在干预12个月后与B组基线比较 影响临床路径干预效果的原因分析 Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2014 Mar;7(2):209-16. 挑战： 如何探索和找到适合我国国情的合理、有效的ACS综合治疗模式，以进一步提高患者生存时间和生存质量？ 支持力度不够 医院能力和可用资源之间的差距 担心患者诉讼 医保经费有限和自付费用过高 患者自身原因 CPACS3： 在医疗资源匮乏的二级医院实施质量改进行动，能否有效减少ACS的MACE风险发生？ STEI患者入院到第一份心电图检查的平均时间 早期应用阿司匹林患者的比例 早期应用氯吡格雷患者的比例 早期应用他汀类药物患者的比例 存活出院带药包括阿司匹林患者的比例 存活出院带药包括氯吡格雷患者的比例 存活出院带药包括β受体阻滞剂患者的比例 存活出院带药包括他汀类药物患者的比例 心功能下降患者应用ACEI或ARB类药物的比例 症状发作12小时内到达医院的STEMI患者接受溶栓治疗的比例 入院到溶栓时间≤30分钟者的比例 平均住院天数 出院诊断与检查不一致的比例 关键医疗质量指标（共13项） 非ST段抬高急性冠脉综合征诊断和治疗 NSTE-ACS患者再发心梗几率高，累积死亡率高 UA/NSTEMI 4年内死亡的原因 50%的死亡病因为再发心梗 16 15 19 再发心梗 其他心血管疾病 肿瘤 非心血管疾病 50% Toneja AK. Eur Heart J 2004;25:20:2013-18 UA/NSTEMI 的4年累计年死亡率高达22.6% 年份 10.2 14.4 19.1 22.6 2 3 25 20 10 15 5 0 % 死亡率 4 1 NSTEMI / UA的院外死亡率更高 Eur Heart J. 2010,August,published online. 亚组 5年累计死亡率 出院后死亡占比 ST段抬高心梗 (STEMI) 19%(269/1403) 55% 非ST段抬高心梗 (NSTEMI) 22%(262/1107) 81% 不稳定型心绞痛 (UA) 17%(148/850) 94% NSTE-ACS的分类 NSTE-ACS cTn正常 cTn增高 心电图正常或不能确定 心电图ST段和（或）T波异常 UA NSTEMI ACS诊断 高危因素和高危人群 -- 糖尿病（等危症） -- 脑卒中（等危症） -- 外周血管病变（等危症） -- 代谢综合症 -- 多种危险因素人群 （高血压，高脂血症） 冠心病高危人群 更精确的心肌损伤标记物 -- 肌钙蛋白(TNT/TNI) 原有的：CK , AST, LDH 诊断指标 肌红蛋白和CK-MB都无益于诊断ACS Circulation,2014,130(25):2354-94 心脏生物标志物的应用 Circulation,2014,130(25):2354-94 心脏肌钙蛋白 肌钙蛋白定量检查与ACS患者死亡的危险性呈现定量关系。 cTnT或cTnI 评估预后的价值高于临床特征、ECG、运动试验和CK-MB； 正常人血中不能检测到cTnT或cTnI，敏感性高； 肌钙蛋白复合物包括3个亚型：cTnT、cTnI和cTnC，前两者在骨骼肌和心肌细胞中氨基酸排