第二版护理病历书写.pptVIP

护理病历？ 是指护士在临床护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表等资料。 护理病历作用 是医疗过程的载体和书证 体现护理质量和专业水平 是医护信息共享平台 是教学、科研重要资料 电子病历与纸质病历具有同等效力 《病历书写规范》第2版 第一章 病历书写的基本原则和要求 第二章 病例的格式与内容 第三章 各专科病历书写要求 第四章 中医科病历书写要求 第五章 病程记录及其他记录 第六章 常见检查申请报告单 第七章 护理病历书写要求 第八章 病历管理 第九章 表格式病历 第十章 病历书写规范相关法律摘要 第十一章 附录 第七章 护理病历书写要求 （一）体温单 （二）医嘱单 （三）护理记录单 （四）手术清点记录单 一、指导思想 1、适应卫计委有关文件精神 简化病历书写的通知 电子病历相关要求 等级医院评审要求 2、统一规范病历书写 3、与临床护理相适应 二、护理书写应遵循的原则 1、符合“病历书写的基本规则和要求” 2、客观、真实、准确、及时、规范 3、应与其他病历资料有机结合，相互统一 4、均可采用表格式 5、可按规范要求使用电子病历 三、病历书写的基本规则和要求 1、病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写。 需复写资料可用蓝黑或黑色签字笔、圆珠笔书写。 电子病历应当符合病历保存要求。 三、病历书写的基本规则和要求 2、病历书写的内容应当： 客观、真实、准确、及时、完整、规范、重点突出、层次分明； 表述准确、语句简练、通顺； 书写工整、清楚； 标点正确；书写不超过线格； 应用中文和医学术语 三、病历书写的基本规则和要求 3、若出现错字、错句，应在错字、错句上用双横线标示，不得采用刀刮、胶贴、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹； 本人修改用同色笔划双横线标示； 上级修改用红色笔，签名在左侧并用/相隔 一张纸上不超过2处修改； 电子打印的书写不得有涂改，修改时间与内容由电脑后台记录。 三、病历书写的基本规则和要求 4、使用阿拉伯数字写日期、时间； 24小时制 国际记录方式 如：2015-06-08-15:08 四、护理病历记录 （一）护理病历表单为入档病历： 体温单 长期医嘱单 临时医嘱单 护理记录单 手术清点单 （二）体温单 1、一版用蓝笔填写楣栏各项。 二版要求： 用蓝黑墨水或碳素墨水填写楣栏各项，数字均用阿拉伯数字表述。 （二）体温单 2、住院日期首页第1日及跨年第1日需填写“年-月-日”（如：2015-01-01） 每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写“月-日”（如：05-01） 其余只填写日期 （二）体温单 3、使用蓝黑墨水或碳素墨水笔填写“住院天数” 自入院当日起为“1”，连续写至出院 用红笔写“手术（分娩）”后天数，以手术（分娩）当日为“0”，次日为“1”，连续写至14天为止 若在14天内进行第2次手术，则第2次手术天数为分子，第1次手术天数为分母：3/7 （二）体温单 4、入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等时间，用红笔纵向在40-42℃相应时间格内填写 按24小时制，中文书写，精确到分钟 转入时间由接收科室填写 如：转入二十时三十分、手术十时二十分等 手术时间为患者离开病房时间 （二）体温单 5、一般患者每天14:00测体温、脉搏1次 新入院患者每日测量体温、脉搏2次(6时、14时)，连续测3天 体温在39℃（口腔温度）及以上者，每4小时测1次 体温在38.9-38℃，每日测量4次 体温在37.9-37.5℃者，每日测量3次（6时、14时、18时）直至正常3天 （二）体温单 6、体温绘制 口腔温度以蓝点，腋下温度以蓝叉，直肠温度以蓝圈，耳温以蓝色空心三角标识，不建议用两种方式绘制 体温单每小格0.2℃，绘制于35-42℃之间，相邻体温用蓝线相连 物理降温或药物降温半小时后测得体温，花在降温前的同一纵格内，以红圈表示，红虚线与前一体温相连，下次测得的体温与降温前体温相连 （二）体温单 脉搏与体温重叠在一点，则蓝点示口温，红圈为脉搏；如为肛温，则红点为脉搏，蓝圈为肛温；如为腋温，则蓝叉为腋温，红圈为脉搏 体温突然上升或下降应予复测，在原体温上方用蓝黑或碳素墨水画一个小写v字 体温低于35℃，在35℃线下写“不升”二字 患者因外出诊疗检查回室后应立即测量体温，原则上不能出现“请假”、“拒测”、“外出”等字样；如必须外出，在34-35℃之间用蓝笔纵写“外出”等，前后两次体温断开不相连 （二）体温单 7、脉搏、心率曲线的绘制： 脉搏用红点表示，心率为红圈，每小格4次/分 相邻两次脉搏或心率用红线相连 如脉搏短绌，心脉率之间用红笔斜线涂满 使用心脏起搏器者，心率用“H”表示，红线相连 脉搏或心率大于180次/分，