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隆德概念详尽版精品
颅高压非外科治疗 4 降低血脑屏障通透性 皮质激素:肿瘤性、局灶感染性脑水肿 近期研究:持续静脉输注小剂量前列环素(Prostacyclin),可降低BBB通透性,并可改善脑微循环 5 降低脑血容量 控制性过度通气 二氢麦角胺(Dihydroergotmamine,DHE):收缩体循环静脉容量血管,其脑灰质静脉血管收缩作用较动脉更为持久。 Midazolam 5-20 mg/h + Low-dose thiopental 0.5-3 mg?kg-1?h-1 + Fentanyl 2-5 ?g?kg-1?h-1 + ?1-antagonist metoprolol 0.2-0.3 mg?kg-1?24h-1 iv. + ?2-agonist clonidine 0.4-0.8 ?g?kg-1?h-1 ?4-6 iv. 隆德概念的“捆绑”式治疗 小 结:隆德概念 降低机体应激反应及脑能量代谢 主动镇静镇痛;适当联合美托洛尔、可乐定;必要时小剂量的硫喷妥钠(0.5-3mg/h) 降低脑毛细血管静水压 美托洛尔(0.2-0.3mg/kg/24h,iv);可乐定(0.4-0.8ug/kg,q6h or q4h,iv),个体化治疗! 输注红细胞、白蛋白,维持理想的CPP,60-70mmHg,50mmHg(短时间) 维持胶体渗透压及控制液体平衡 输注红细胞、白蛋白;适当使用速尿 降低脑血容量 硫喷妥钠,主要收缩闹毛细血管前阻力血管,DHE主要收缩脑静脉血管(低剂量,疗程小于5天) 其他综合措施 对症:避免高热、 机械通气:保证氧供、避免CO2潴留 维持内环境稳定:避免低钠血症、维持正常循环容量 体位:30-45° 营养支持 CSF引流(后期) 随时可能需要的血肿清除及去骨瓣减压 谢谢各位参与 “隆德概念”给我们的启示 襄城县人民医院ICU郑斌 背景 瑞典隆德大学医院神经外科的Nordstrom CH.和麻醉ICU的Grande PO.两位医生组成的跨学科团队1990年共同创立 针对于颅脑创伤提出了一种全新的治疗概念,又称“隆德概念”:以控制脑容量(兼顾颅内压及脑灌注)为目标,进而达到控制颅内高压的治疗方法 生理 正常情况下脑循环的灌注压为80-100mmHg。 MAP降低或颅内压升高都可以使脑的灌注压降低。 当MAP在60-140mmHg范围内变化时,脑血管可通过自身调节的机制使脑血流量保持恒定。 MAP降低到60mmHg以下时,脑血流量就会显著减少,引起脑的功能障碍。反之,当平均动脉压超过脑血管自身调节的上限时,脑血流量显著增加。 脑灌注压CPP=平均动脉压MAP-颅内压ICP 脑血流量CBF=脑灌注压CPP/脑血管阻力CVR 针对颅高压治疗 归为两类 1 控制颅内高压为靶目标性治疗(ICP-targeted): 控制性过度通气、高渗性脱水 2 维持脑灌注压/脑血流量为靶目标性的治疗(CPP/CBF-targeted): 药物性提升血压增加CPP,改善CBF 为什么“过度”强调提高脑的灌注压(Cerebral perfusion pressure, CPP)会加重创伤性的脑水肿? 问题:为什么“过度”强调提高脑的灌注压(CPP)会加重创伤性的脑水肿? 维持人类大脑的正常功能需要付出高昂的成本: 人类大脑的重量只占体重的2%,而脑的供血量却占有15-20%的心输出量。 脑血流量必须处于Constant state。 脑灌注压/MAP 脑血流量 A A1 A2 脑血管的自动调节功能 Constant state 脑灌注压 脑血流量 A A1 A2 B C 脑血管自动调节功能的损伤 AB AC 当脑灌注压下降时,通过主动的血管扩张,CPP从AB点降至AC,进而维持脑血流量 正常的脑容量: Vtotal = Vbrain + Vblood + Vcsf 85% 5% 10% 脑创伤后脑容量的调节 Vtotal = Vbrain + Vblood + Vcsf + Vmass lesion 脑创伤后脑容量的调节 Vtotal = Vbrain + Vblood + Vcsf + Vmass lesion ICP ↑ 脑创伤后脑容量的调节 Vtotal = Vbrain + Vblood + Vcsf + Vmass lesion ICP ↑ 脑血流减少、脑缺血。 脑创伤后脑容量的调节 Vtotal = Vbrain + Vblood + Vcsf + Vmass lesion ICP ↑ 脑组织受到挤压、脑疝的形成 理想的治疗方法 通过某些药物减少脑血容量,
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