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抗心律失常药物联合应用原则 刘 凡 抗心律失常药物历史 抗心律失常药物分类 抗心律失常药物治疗原则 抗心律失常药物疗效评价 抗心律失常药物应用已逾百年 上世纪20年代，奎尼丁用于临床治疗房颤 上世纪50年代，发现了多种抗心律失常药物 上世纪60年代，利多卡因治疗心梗室性心律失常 上世纪80年代，普罗帕酮发展到达顶峰 上世纪90年代，研发Ⅲ类抗心律失常药 抗心律失常药物分类方法 1972年William提出抗心律失常药物4分类法 1974年Singh和Hauswirth提出Ia、Ib 亚型 1985年Harrison增加了Ic 类药物 William和Harrison分类法至今采用 WILLIAMS 分类法 抗心律失常药物分类及代表药 注：离子流简称ⅠNa：快钠内流；ⅠNaS：慢钠内流；ⅠK：延迟整流性外向钾流；ⅠKr、ⅠKs分别代表快速、缓慢延迟整流性钾流；Ⅰto：瞬间外向钾流；ⅠCaL：L型钙电流；β、M2分别代表肾上度腺素能β受体和毒蕈碱受体。表中(　)为正在研制的新药。有人将莫雷西嗪列入Ⅰb类。表内 + 表示作用强 SICILIAN 分类法 总之，西西里分类法包含多种内容 抗心律失常药物发展史 CAST 、SWORD等研究发现，Ia 和Ⅲ类药物导致心肌细胞动作电位时间延长，诱发Tdp，Ic类药物减慢传导速度造成新的折返。抗心律失常药物临床试验：悲多于喜 90年代中期，心律失常非药物治疗取得了重大进展。射频消融治疗折返性快速性心律失常、ICD预防心律失常猝死均显示出优良结果。 药物治疗在心律失常现代治疗中的地位？ 心律失常是最常见的心血管病症 心律失常可以出现于任何心脏疾病 心律失常可以出现于任何非心脏疾病 …因此，药物在心律失常治疗占主导地位 抗心律失常药物治疗原则变迁 过去 明确诊断 确定“量与量” 决定治疗方案 选择药物类别 判断治疗效果 现在 同前 进行危险分层 选择治疗手段 同前 同前 改善预后的治疗 针对并发症的治疗 上游治疗 AA遵从临床治疗策略的演变 抗心律失常药物临床应用原则 诊断要明确：检测手段的可靠性？ 危险分层提前做：有害？潜在有害？无害？ 患者状况要判断：症状、体征、重要脏器状况？ 以往用药的经验、教训需了解 使用药物治疗量很重要 观察药效不忘副作用 明确心律失常诊断的方法 1.体表心电图： 单通道、3、6、12导心电图 2.动态心电图： 24、48、72小时监测 3.长程心电图： 植入式心电记录仪 4.电生理检查： 食道调搏、心脏刺激 心律失常危险分层 Lown分级仅适用于急性心肌缺血 心律失常数量、频率仍是分层的指标 患者心脏基础状态、有无并发症最重要 基础疾病是危险分层的重要参考指标 室上速抗心律失常药物选择 心律失常类型 首选 次选 最好避免 无并发症的 AVNRT 异搏定、心律平、ATP 氟卡胺、氯卡胺 AVRT 病人既往对药物的反应 乙吗噻嗪 WPW+ 心律平、氟卡胺、 胺碘酮 西地兰、异搏定 Af/AF 氯卡胺、乙吗噻嗪 心功不全 胺碘酮、西地兰 ATP、乙吗噻嗪 心律平、氟卡胺、 异搏定 COPD 异搏定 心律平、氟卡胺 ATP PAf/AF 西地兰、心律平 异搏定、胺碘酮、 ATP 抗室性心律失常药物选用原则 急性缺血（AMI、UA、变异性心绞痛）的室早，特别是频发、多源、短联律间期、成对、成串室早 心肺复苏后存在的室早 持续室速频繁发作时期的室早 心功能急剧恶化时的室早 QT延长的室早（如心动过缓、抗心律失常药物、电解质紊乱，特别是低血钾等） 其他急性情况（如严重呼衰伴低氧血症、严重酸碱平衡紊乱等）并发的室早 室早治疗效果的判定方法 不能根据Holter中室早抑制情况估计预后 用药后电生理检查也不能判断预后 信号平均心电图、心率变异性、QT离散度等，都未能证实其实用性 惟有循证医学的方法是可靠的 Atrial Fibrillation Treatment Options 抗心律失常药物致心律失常作用 约13%抗心律失常药