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护理文件书写存在问题原因分析及对策 一汐四目嘧感 合成发挥作用.而近年发现COX有COX一1和COX一2两种同 功酶,前者属生理性酶,后者的出现与细胞或组织损伤有关,属 炎性介质.布洛芬为非选择性抑制药物,即对COX一1和COX一2 均有一定的抑制作用,而尼美舒利则是高度选择性地抑制 COX一2活性.本文结果表明尼美舒利较之布洛芬1小时退热 幅度大,起效快,维持体温正常时间亦长,考虑炎症时COX一1 和COX一2活性均可增加,但以COX一2活性增加为主,因此,高 度选择性抑制COX一2活性的尼美舒利退热效果更好.布洛芬 由于抑制属于生理性酶的COX一1,故可出现胃肠道不良反应, 本:史有2例患儿出现恶心,呕吐,而尼美舒利组未发现任何不 良反应.因此,尼美舒利用于小儿高热有效安全,值得临床推 广. 作者简介:戴亚萍,女,38岁,本科学历,毕业于南京医科大学,主 管护师.(收稿日期:2006—07—06) 护理文件书写存在问题原因分析及对策 王琼珍侯明芳 (龙岩市第一医院,福建龙岩364000) 护理文书是护士在护理工作中对病人进行一系列观察,活 动的真实记录,规范的护理文书可反映病人救治全过:程的真实 情况,是评价治疗效果的科学依据.当发生医疗纠纷或护理缺 陷事故时,护理文件书写记录将作为判定责任的一项重要的法 律依据.因此我院加强了对护理文件枵写的质量控制,本文对 2005年抽查的472份归档护理文件质量存在的问题进行分 析,探讨,并采取相应的对策进行干预,现报告如下. 1资料与方法 1.1资料选取我院2005年1月一12月份归档护理文 件472份. 1.2方法以体温单,护理记录单,医嘱单为检查重点. 按照《福建省病历书写规范》的有关内容,以及结合我院制定的 《护理文件书写质量考核内容》作为检查标准,对全院归档的 472份护理文件进行检查. 2结果见表1,表2 表1护理文件检查情况 3护理文书检查存在的常见问题 3.1从表1中可以得出,在护理文书记录中,我院护~x,i- 于重症护理的记录相对薄弱,而体温单及医嘱单也出现了一定 不足,主要存在如下问题: 3.1.1入院体温单在时间上书写不规范,填写不标准,入 院时间漏填写,手术日期填写有误,入院血压,体重及入院T, P,R缺漏,线条绘画不美观,对于外出的病人体温单上注明不 规范等. 3.1.2眉栏项目,页码漏填或填写不完整;对于迁床病人 的床号未能及时更改;医生取消医嘱后,无执行时间或漏签字. 3.1_3体温单,医嘱单,记录单页面不整洁,有破损,字迹 潦草不清,出现错别字,语句不通顺,有涂刮等. 3.2从表2中显示,护理记录缺乏准确性,凭主观推断,另 外护理记录的及时性,连续性也存在不同程度缺陷,这在举证 倒置中往往就会处于被动状态. 3.2.1护理记录缺乏准确性首先表现在护理记录中常 出现缺乏准确的判断,如护士对病人意识障碍程度,呼吸深浅 度等判断的记录中,常常出现与医生的记录不相符;其次是在 护理文字的使用上记录不严密,使用含糊的表达方式或未做到 记录清晰明了,如对于发热病人给予物理降温,只记录”体温有 所下降”,未说明体温具体下降到几摄氏度,从而不能准确地知 道降温效果. 3.2.2护理记录缺乏及时性由于科室病人多,护士人力 不够,多数护士把当前治疗护理工作做完后再一并做文字记 录..而不是动态,随时发现问题给予解决后立即记录.如患者血 压低,报告医生后,遵医嘱给予加快输液速度,但护理记录单未 体现. 3.2I3护理记录缺乏连续性主要表现在对病情进展及 相关的医疗护理过程的观察与治疗的记录上下不连贯,前后不 呼应,关键内容漏记或描述不恰当.如甲状腺术后病人,当班护 士在护理记录中有体现病人声音稍嘶哑,但下一班护士的护理 记录中未再提及病人的声音嘶哑是否有改善或加重.其次是对 于特殊治疗,用药后,忽略了治疗,用药后的效果评价,如记录 “按医嘱给予速尿20mg静推”,但在护理记录单上只注明给药 的时间,方式,未再体现病人用药后尿量情况. 基层医学论坛2006年第1O卷第11期B版 ●阅目嘧感 4护理文书存在问题的原因分析 4.1护理人员的素质由于我院危重病人多,一级护理 比例高,护理工作量大,护理人员忙于应付常规的工作,没有足 够的时间认真仔细地进行护理记录;同时护理人员的素质不 一 ,其思维和业务知识也会影响到对病情变化的判断及书写表 达能力,以致不能客观,及时,全面,准确地记录病人的病情及 实施护理措施的过程. 4.2基础知识不扎实新毕业的护士对护理文件书写规 范掌握不够透彻,在学校时所掌握的知识不够牢固,运用不够 灵活,在临床实践中对疾病的观察及护理要点不够清楚,书写 的护理记录重点不突出. 4.3临床经验缺乏临床经验不足的护士,在观察及询 问病情时,往往不能从病人大同小