护理不良事 件鱼骨图档.docVIP

培 训护 士 培 训 护 士 缺乏预见性，对年龄较小的患者未重点进行巡视 缺乏预见性，对年龄较小的患者未重点进行巡视 未加强患者及家属对套管针保护知识的培训导致 未加强患者及家属对套管针保护知识的培训 导致观察卡挂错、套管针脱落、意外烫伤的原因分析 对护士及实习学生未加强三查七对的培训力度 对护士及实习学生未加强三查七对的培训力度 未对患儿周围的环境进行正确评估 未对患儿周围的环境进行正确评估 进行各项操作前未严格执行“ 进行各项操作前未严格执行“三查七对”制度 未加强患者家属对烫伤等安全相关知识的培训未加强套管针正确粘贴方法培训力度 未加强患者家属对烫伤等安全相关知识的培训 未加强套管针正确粘贴方法培训力度 对学生进行的操作未及时检查督导 对学生进行的操作未及时检查督导 套管针胶布粘贴方法不正确 套管针胶布粘贴方法不正确 对烫伤及走失没有正确的认识护士长未严格检查带教老师的工作，带教老师重视不够缺乏套管保护的相关知识 对烫伤及走失没有正确的认识 护士长未严格检查带教老师的工作，带教老师重视不够 缺乏套管保护的相关知识 近期患者多，床头柜紧夹杂两床中间，加大烫伤的风险不知道套管针如何保护年龄较小的患者家属没有时刻在身边 近期患者多，床头柜紧夹杂两床中间，加大烫伤的风险 不知道套管针如何保护 年龄较小的患者家属没有时刻在身边 患者洗手时弄湿护皮膜及胶布 患者洗手时弄湿护皮膜及胶布 患者及家属其它 患者及家属 其它 杜绝输液 杜绝输液卡挂错、防止套管针脱落、避免烫伤的对策拟定 加强对年龄较小患者的巡视，要对患者周围的环境经行正确评估 加强对年龄较小患者的巡视，要对患者周围的环境经行正确评估 加强正确固定套管针方法的培训护 士培 训 加强正确固定套管针方法的培训 护 士 培 训 加强患者家属对烫伤等安全相关知识的培训 加强患者家属对烫伤等安全相关知识的培训 做各项操作前应严格执行三查七对制度带教老师应对学生做到放手不放眼 做各项操作前应严格执行三查七对制度 带教老师应对学生做到放手不放眼 加强护士及学生对三查七对制度的学习 加强护士及学生对三查七对制度的学习 向患者及家属讲解套管针的重要性，并教会他们如何保护套管针对带有套管针的病人要要正确粘贴胶布对学生做过的各项工作应及时进行检查 向患者及家属讲解套管针的重要性，并教会他们如何保护套管针 对带有套管针的病人要要正确粘贴胶布 对学生做过的各项工作应及时进行检查 家属加强对患儿走失、烫伤等的认识向患者及家属讲解套管针的重要性 家属加强对患儿走失、烫伤等的认识 向患者及家属讲解套管针的重要性 护士长应该加大带教老师工作的检查力度 护士长应该加大带教老师工作的检查力度 年龄较小的患者床位尽量安排在病房或者走廊里面对护士交代套管针的保护要引起重视年龄较小的患者家属要时刻在身边 年龄较小的患者床位尽量安排在病房或者走廊里面 对护士交代套管针的保护要引起重视 年龄较小的患者家属要时刻在身边 患者应该尽量保持套管针部位干燥 患者应该尽量保持套管针部位干燥 其它患者及家属 其它 患者及家属 培 训护 士 培 训 护 士 责任护士未全面掌握患者病情未加强患者及家属对套管针保护知识的培训导致套管针脱落、医嘱执行错误的原因分析 责任护士未全面掌握患者病情 未加强患者及家属对套管针保护知识的培训 导致套管针脱落、医嘱执行错误的原因分析 未加强对长期在门诊坐诊医生对医嘱录入的培训核对遗嘱未严格执行 未加强对长期在门诊坐诊医生对医嘱录入的培训 核对遗嘱未严格执行“三查七对”制度 未和医生进行正确的沟通 未和医生进行正确的沟通 未加强套管针正确粘贴方法培训力度 未加强套管针正确粘贴方法培训力度 套管针胶布粘贴方法不正确 套管针胶布粘贴方法不正确 医生下达特殊医嘱后未向责任护士及主班护士交代医嘱执行的时间对烫伤及走失没有正确的认识 医生下达特殊医嘱后未向责任护士及主班护士交代医嘱执行的时间 对烫伤及走失没有正确的认识 缺乏套管保护的相关知识 缺乏套管保护的相关知识 不知道套管针如何保护 不知道套管针如何保护 医嘱录入系统更换后没及时通知医生 医嘱录入系统更换后没及时通知医生 患者洗手时弄湿护皮膜及胶布 患者洗手时弄湿护皮膜及胶布 患者及家属其它 患者及家属 其它 防止套管针脱落、杜绝医嘱执行错误的对策拟定 防止套管针脱落、杜绝医嘱执行错误的对策拟定 护 士培 训 护 士 培 训 加强对医生医嘱录入方式的培训，特别是长期在门诊的医生，和进修回来医生的培训 加强对医生医嘱录入方式的培训，特别是长期在门诊的医生，和进修回来医生的培训 责任护士应全面掌握所管患者的病情核对遗嘱时应严格执行三查七对制度 责任护士应全面掌握所管患者的病情 核对遗嘱时应严格执行三查七对制度 加强正确固定