病历书写规范(2010版).pptVIP

浙江省住院病历书写规范 宁波市第二医院医疗质量管理科科长 宁波市病历质量管理委员会副主任委员 浙江省病案管理委员会委员 朱德东副主任医师 住院病历 内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等 。 病历书写 是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范 北京协和医院张之南教授说: 病历是写给别人看的，而不是自己的笔记，必须让别人看的准确、明了、舒服。病历是科学的记录，不是杂货铺的流水帐。 病历检查要点 １、格式符合《病历书写规范》； ２、内涵质量—医疗质量与医疗安全； （科学性、及时性、合法性） ３、病人权利与医患沟通。 是否尊重病人的知情权和选择权. 《中华人民共和国侵权责任法》 第七章 医疗损害责任 第六十一条 医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护