课件：上半年医疗质量分析会.pptVIP

全院病历质量存在问题分析表 * 三、核心制度及相关法律法规落实情况： 三级医师查房制 、医患沟通制度 、会诊制度、医嘱制度、危急值报告制度 、交接班制度、执业医师法、侵权责任法、医疗事故处理条例、精神卫生法等对每科进行纸质考试，发放试卷60分，考试结果均为合格。 * 四、医疗质量管理存在的问题： 1.各种登记不全：科室医疗质量控制记录本登记不全，部分临床科室未落实会诊制度。 2.科室医疗质量控制工作未按要求开展质控工作，每月下发的医疗质量整改通知，未组织召开专题会议，认真梳理，制定整改措施进行整改。整体上各科室未能很好地开展质控工作，时有时无，缺乏全程追踪管理，部分医务人员对医疗质控的抵触及依从性差，也导致一些相同的问题重复发生，无法根除。 * 各种登记本存在问题分析表 * 4.科内业务学习不到位：有些科室完全没有开展业务学习，有些科室的培训仅限于文字记录，培训没有实实在在的落实。 5.部份科室医院下发的重要文件及重要规章制度至今仍未组织学习，核心制度落实不到位。 6.临床路径工作开展太差，没有严格按照卫生部下发的五个临床路径文本实施规范性的操作，有少数科室至今仍未开展。 * 　　　因果图（鱼刺图） 科主任 制度 人员 设备 设施 环境 医疗质量 管理能力 业务水平　 合理分工 事业心强 制度健全 执行认真 检查及时 处理得当 人员素质 技术水平 继续教育 进修学习 设备齐全 运转正常 操作合理 报告准确及时 符合设计要求 标识明确 流程顺畅 布局合理 人性化服务 美化绿化 肃静温馨 清洁舒适 * 五、整改措施 1.要求各科室质控小组严把质量关，每份病历主管医师应认真书写，进行自我质控，质控医师要用心检查，科主任须严把质量关，只有这样病历质量才能不断提高，才能真实地反映患者的病情，医疗质量才有保证。 * 2. 科室应加强质控力度，针对重点问题，采取相应措施。特别是对重点环节、重点岗位着重检查，分析现状并落实整改。对提出的整改措施，科室有能力解决的，应及时解决。有困难的，及时上报职能科室提请解决。 * 3.加强业务学习，开展医疗法规、新技术、新知识的培训。加强对核心制度内容的熟练掌握，认真查找存在的医疗安全隐患，科室对职能管理部门提出的整改措施，应积极响应和落实，着力提高病历质量、医疗质量。 4.严格按照诊疗常规进行诊疗工作；严格执行医院的核心制度，科内进行本科室的常见急重症病人抢救流程强化培训。 * 5.对科室所有医务人员进行《病历书写基本规范》(2010年版)的培训，使大家熟知各项病历文书的书写，并运用到实际工作当中，知晓率达100%。保持病历甲级率90%，减少乙级病历、杜绝丙级病历，降低病历返修率。 * 六、下一步医疗质量监督管理工作计划 1.进一步加强临床各科的检查、指导和督导；要求科室做到有计划、有安排、有布置、有检查、有兑现、有落实。 2.各临床科室主任要经常督促和检查科内医疗基础质量管理、环节质量管理和终未质量管理，按三甲标准要求落实。 3.各科室质控小组及质控医师，严格质控每份病历，每月坚持召开一次医疗质量质控工作专题会，把质控工作做到经常化、制度化、规范化。 * 4.进一步加强医务人员责任意识、安全意识、服务意识的教育；不断强调各种医疗登记的重要性，促进和完善各种登记及痕迹管理资料。 5.进一步加强医务人员专业理论和操作技能的学习，特别是病历书写基本规范，处方书写基本规范的训练，不断提高实际工作能力。 * 6.加强重点部门及重点岗位的管理（急诊科、重症病房、危急重病人、有创诊疗操作）。 重点查找医疗安全隐患和薄弱环节，加强整改。 7.医疗质量监督管理科严格按照年初制定的工作计划，定期或不定期的到科室进行监督检查指导，坚持做到月考核、月反馈、月整改、月奖惩。 * 8.按照《病历书写基本规范》（2010年版），重点抓好病历中“病案首页的规范填写、新入院病人风险评估、医患沟通记录、三级医师查房、抗菌药物合理使用、住院时间超过120天的评估记录、出院记录的规范填写、出院持续服务计划”等内容。并严格按照“曲靖市第三人民医院2013年医疗医技质量‘零缺陷’”考核实施细则，奖优罚劣。 * 需要统一的几个问题 1.首次病程记录中：缺由主治及以上的上级医师签名确认诊疗方案属乙级病历；住院医师书写的病历由主治医师签名确认，那么主治医师书写应由哪一级的医师来签名确认？ 2.日常病程记录中：对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录；而在上级医师查房记录中：主任医师及副主任工程师每周至少查房一次，就意味着每次书写的都是上级医师查房记录，没有主管医师自己的病程记录。 * 3.出院记录中：出院记录在病人出院后24小时内完成，由住院医师书写，上级医师审核签名；那么主治医师或副主任医师书写的出院记录应由哪一级医师审核签名？ 4.辅