课件：应激性心肌病.pptVIP

实验室检查----心脏影像学：磁共振成像 左室心尖部收缩减弱，心尖部动脉瘤形成 * 左室造影的典型表现在发病前期，显示心尖部不运动并呈球样扩张,心底部代偿性收缩增强,左心室收缩期呈典型的“章鱼罐”样改变。 实验室检查----心脏影像学：左心室造影 * 实验室检查----心脏影像学：左心室造影 A图：舒张期，B图：收缩期 上图显示心尖部及左室中部无运动，心底部相对性收缩增强 (箭头所示)。 * A.右前斜收缩期左室造影，示左室前壁、心尖部及下壁运动减低，如口袋装，LVEF 36.2%。B.1月后复查，左室前壁、心尖部及下壁运动较前增强，LVEF 63.6%。C.患者无明显症状，室壁运动无异常。 实验室检查----心脏影像学：左心室造影 * 实验室检查----心内膜心肌活检 在Wittstein等研究的19例应激性心肌病患者中，有5例患者接受了心内膜心肌活检，4例患者在细胞间质见到单核淋巴细胞和巨噬细胞浸润，但未见到心肌收缩带坏死现象；另1例患者除了见到广泛的淋巴细胞浸润性炎症外，还见到了多个局灶性心肌收缩带坏死现象，均为非特异性改变。 * 诊断依据 目前无统一的诊断标准,基本上为排除性诊断 Mayo临床诊断标准越来越被大家所接受：1.短暂性左心室中部（累及或不累及心尖部）无运动或运动减弱，室壁运动异常的范围超出单支冠状动脉供血的范围。起病前常常有应激，但应激并非必要条件。2.冠状动脉造影无冠状动脉堵塞或急性斑块破裂的依据。3.新发的ECG异常：ST抬高，伴或不伴T波倒置，肌钙蛋白中度升高。4.除外嗜铬细胞瘤及心肌炎 以上四条均满足时可考虑诊断应激性心肌病。 * 治疗 目前无标准化治疗方案 去除诱因：精神应激及生理应激，如争吵、手术、血流动力学障碍、神经系统疾病等 未确定诊断之前,应按ACS 处理,可使用β受体阻滞剂、阿司匹林和低分子肝素等 确定诊断的病人,主要做经验治疗,包括吸氧,急性和持续性胸痛者可应用吗啡,阿司匹林、β受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI) 均适用 * 治疗 严重病人如伴心衰、血流动力学不稳定或血压降低等,可酌情应用利尿剂，血管活性药物包括血管扩张剂(硝酸甘油、硝普钠) 和正性肌力药物(磷酸二酯酶抑制剂) ,或放置主动脉内球囊反搏泵( IABP) β受体激动剂和儿茶酚胺类正性肌力药物(多巴胺、多巴酚丁胺) 应列为禁忌 严重室壁运动障碍患者有并发血栓栓塞症危险,可考虑应用抗凝剂,以预防附壁血栓形成和继发性血栓栓塞性合并症 * 治疗 当本病恢复后, 专家推荐还是长期应用（通常为6个月）ACEI 或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂类药物以及β受体阻滞剂,有冠状动脉痉挛者可考虑应用钙离子通道阻滞剂 * 预后 在发病初期病情凶险,可以出现低血压、呼吸困难、急性肺水肿、室颤、心源性休克、心脏骤停、心室破裂等,导致死亡的发生； 长期预后相对较好,只要适当采用有效的治疗手段,病人多可以良好地康复； 心脏功能在5～40d逐渐恢复，心电图正常需7～191 d，并且总是迟于心脏功能正常化之后； 血浆B 型利钠肽水平的变化与预后无关。 * * 病例一 * 病史小结 1.患者张某，女，58岁 、 2.主诉：突发胸闷、胸痛两小时余 3.既往史：白细胞减少症、支气管扩张及左肺切除术史 4.体检：T：36℃；P：68次/分，R：18次/分，BP：110/70mmHg ；心肺腹未及异常，双下肢无明显水肿 5.常规检查：甲免全套（游离T3 2.46pmol/L，游离T4 2.46pmol/L，TSH 11.68uIU/L ）；入院前心肌损伤标记物（CPK 91U/L，MB 68.23ng/ml，CK-MB9.594ng/ml，cTnI 0.632ng/ml ）；4小时后心肌损伤标记物（CPK 106U/L，MB 53.18ng/ml，CKMB 13.193ng/ml，cTnI 1.157ng/ml）； NT-proBNP4095.09pg/ml； hs-CRP4.4mg/L * 病史小结 6.特殊检查 心电图：SⅠQ Ⅲ T Ⅲ(Ⅰ导S变深 1.5mm， Ⅲ导出现Q波和T波倒置)；TⅡ Ⅲ aVF V1V2倒置；顺钟向转位 胸部CT：左肺切除术后改变，右上肺纤维硬结灶 超声心动图：升主动脉及主肺动脉稍增宽 ；前间壁下1/3至心尖及下壁下1/3至心尖部运动减低 冠脉造影： LAD中段可见短节段心肌桥 * 应激性心肌病（Tako-Tsubo综合征） 协和医院急诊科 邹珺 * 概述 应激性心肌病是指在无明显冠状动脉疾病的患者，由心理或体力应激引起的，以短暂性心尖及左心室中部无运动或运动减弱为特点的心肌疾病，通常伴有心底部运动代偿性增强。 临床表现为剧烈胸痛，心电图酷似急性心肌梗死的改变，有心肌生物学标志物的升高，冠状动脉造影正常。 * 1