(4.16患者自行拔管)不良事 件案例分析.pptVIP

(4.16患者自行拔管）不良事件案例分析  基本资料 病人基本情况介绍： 骨二科09床，田惠珍，女，81岁 诊断：左股骨颈骨折，因“跌伤致左髋部疼痛，活动受限2个月余于2017年04月09日入院。 既往病史：脑梗塞、脑萎缩。 事件经过 患者于2017年4月14日行“左侧半髋置换术”术后1天病人情绪不稳，时有烦躁不安，于4月16日7:00时病人自行拔出左大腿术区留置负压球引流管。立即查看术区引流管完整，敷料干燥，及时报告值班医生进行查看后给予伤口处理。 不良事件原因 1、精神差，时有躁动不安，不配合。 2、伤口疼痛，紧张，舒适度差。 3、无法与医护人员有效沟通。 4、不能耐受管路带来的不便而自行拔管 5、患者及家属不重视管路的重要性，不按医务人员的要求合理固定管路。 一、患者因素 1、护士对患者安全管道防范意识缺失； 2、未给予及时使用约束带，警示标识，以致导致患者拔出管道； 3、交接班及观察不到位。 二、护理因素 4、妥善保管事发的有关证据。 1、积极采取有效措施，降低或控制有害程度，尽量减少或消除不良后果。 2、安慰患者及家属，维持正常 治疗秩序。 3、准确记录事发过程，检查脱管者管路完整性。 不 良 事 件 处 理 措 施  护理安全不良事件类型及上报时限： 类型： 一般事件 时限： 报告时限为24-48小时以内 检查患者情况 不良事件上报流程 患者发生不良事件 妥善安置患者 通知医生 通知患者家 属及报告科 护士长 落实各项 检查、治疗 、护理记录 上报护理部 安抚患者 及家属加强巡回 不良事件记录表及报告表 加强学习，包括医德、专业、技术、身体和心理 等各方面素质，是做好护理工作的保证。 不良事件的预防 加强健康宣教，患者入院后给予相关告知后落实患 者及家属的掌握情况，巡视病房时根据床 尾卡的标识认真检查各管路的留置，固定情况。 C 严格执行护理分级制度，严 格按照分级护理制度观察和巡视患者 加强医护间沟通，并且以反向提问法了解患 者对管路的认知情况，加强管路的再固定护理。 3 2 1 4 谢 谢！