妊娠期急性阑尾.pptVIP

妊娠合并急性阑尾炎（AAP）桑建平2009.10.16 妊娠合并急性阑尾炎 特点一：妊娠期阑尾位置的改变——压痛点位置上移 孕3月末——阑尾基底部位于髂嵴下二横指 孕5月末——阑尾基底部位于髂嵴水平 孕8月末——阑尾基底部位于髂嵴上二横指 特点二:症状不典型 阑尾位置升高，子宫覆盖病变等因素致腹痛部位不在麦氏点，而在上腹或右后腰，甚至可达胆囊区 妊娠期肾上腺皮质激素的升高可抑制孕妇的免疫机制 感染易波及子宫浆膜层或通过血液侵入子宫胎盘，引起流产早产 症状： 腹痛，恶心、呕吐，腹泻，可伴有寒战发热 体征： 不典型——压痛、肌紧张、反跳痛均不明显 体 格 检 查 Bryan试验：患者右侧卧位，妊娠子宫移至右侧而引起疼痛，可提示疼痛非子宫疾病造成； Alder试验：患者平卧，检查者将手指放在阑尾区最明显的压痛点上，然后嘱病人左侧卧位，子宫倒向左侧后，如压痛较平卧时更明显，则阑尾病变可能性大。 辅 助 检 查 血常规：白细胞持续≧ 18×10^9/L,中性粒细胞80％， WBC 10×10^9/L基本可排除。 B超：可见阑尾呈低回声管状结构，僵硬，压之不变行、横切面呈同心圆似的耙向图像，直径≧ 7mm。 鉴 别 诊 断 卵巢囊肿蒂扭转 异位妊娠破裂 胎盘早剥 胆绞痛 右侧急性肾盂肾炎，输尿管结石 处 理 妊娠早期(1―12周)合并急性阑尾炎，不论其临床表现轻重，均应手术治疗。此时对子宫干扰不大，不会影响继续妊娠。若待妊娠中晚期复发时再行手术，既增加手术难度，对母子也有危险。 妊娠中期(13―24周)合并急性阑尾炎，其临床表现轻且拒绝手术者，可采用非手术治疗，静脉给予大剂量青霉素或氨苄青霉素。若病情进展不能控制，应手术治疗。此时胚胎已固着，手术对子宫干扰不大，不易流产，可继续妊娠。一般认为，妊娠4―6个月是手术切除阑尾较佳时机。 妊娠晚期(28-36周)合并急性阑尾炎，应手术治疗，即使因手术刺激引起早产，绝大多数婴儿能存活。手术对孕妇影响亦不大。 处理注意事项 围手术期加用黄体酮 手术切口须偏高 术中减少对子宫的刺激 应用广谱抗生素 临产期可考虑同时行剖腹产术 经验交流一 瑞典Boras中心医院妇产科对1985年1月至1999年9月所有妊娠期行阑尾手术的妇女的病历记录进行回顾性分析,按孕期分为早、中、晚三组，共有58例做了阑尾手术。 结果: 56例妇女的阑尾炎切除,其中42例经组织学证实为急性阑尾炎,14例未发现阑尾有炎症征象。其中3例发现肠系膜淋巴腺炎,3例为肾盂肾炎,8例未发现病因。 恶心、呕吐、腹痛是阑尾炎组最常见的症状。C-反应蛋白升高占所有病例的68%,白细胞计数16×10^9/L占38%。重要的妊娠并发症为在孕早期因阑尾炎行阑尾手术的自然流产占33%,在孕中期因阑尾手术继发早产的14%,而注意到在孕晚期的阑尾手术无妊娠并发症发生。研究还发现,阑尾穿孔的病例,妊娠并发症无增加。 作者认为,当妊娠妇女诉腹痛应怀疑妊娠合并急性阑尾炎。在妊娠早期、中期做阑尾切除术 手术后有相当多的胎儿丢失,阑尾穿孔的病例无并发症的增加。因此,症状及临床判断相结合在决定病人是否需要外科手术仍然是极其重要的。建议对怀疑妊娠合并阑尾炎的病人的所有开腹手术中给予预防性抗生素治疗。 经验交流二 广东省高州市妇幼保健院院２０００年１月～２００４年１２月收治２７例妊娠合并阑尾炎患者，年龄２３～３１岁，发病在孕１２周以下２例，孕１３～２７周１９例，孕 ２８周以上７例。既往有慢性阑尾炎史３例。 转移性右下腹痛５例，持续性右下腹痛６例，持续性右中腹痛８例，剑突下痛２例，全腹痛７例。恶心、呕吐２１例，占８５．２９％。局限性麦氏点压痛８例，麦氏点上方压痛９例，右中腹、右上腹、剑突下压痛７例，全腹压痛３例。腹肌紧张８例。 治疗及转归　２４ 例经保守治疗无效后转行手术治疗，３ 例未经保守治疗直接行手术治疗。均用抗生素消炎，均行阑尾切除术，其中１例腹腔大量脓液，于术后行腹腔引流。术后病理报告急性单纯性阑尾炎１２例，急性化脓性阑尾炎７例，坏疽性及穿孔性阑尾炎３例，慢性阑尾炎５例。手术治疗２７例中，２例早期妊娠胎儿均存活，２５ 例中、晚期妊娠早产１例、足月分娩３例，其余继续妊娠。２１例在孕３７～４１周分娩，无新生儿畸形。凡术后出现宫缩者均采用镇静剂、硫酸镁或舒喘灵等保胎治疗。 作者认为：急性发作者以手术治疗为主。认为急性阑尾炎无论处于妊娠的那一阶段，均应立即手术，强调妊娠合并阑尾炎发生严重并发症主要是延误手术时机造成。早期阑尾切除是预防术后发生并发症的最好方法。而保守治疗要冒阑尾穿孔和复发的风险。 经验交流三 宁夏医学院附属医院和银川市第一人民医院1980年1月~1999年12月共诊治妊娠合并阑尾炎(AAP)36例,手术证实误诊2例,共34例 临床表现：