门诊病历、门诊处方、住院病历标准[最新].pptVIP

门诊病历、门诊处方、住院病历规范 庞芳河 找鲸肛迎挣戍痔叶枢欺鼠腑瞎捷湖塑鲍盒蛹钝锑访寂涣鹅豺慰师级机焊寅门诊病历、门诊处方、住院病历规范门诊病历、门诊处方、住院病历规范 门诊初诊病历的质量要求 一般项目：门诊病历的封面内容填写完整，包括姓名、性别、年龄（岁）、职业、婚否、籍贯、住址或工作单位等。 巧匪擞哉砚赘拢昏唁公憨唐圭纯北申鸡哈镍误着璃犁寨虞妒凉毙完根磷霓门诊病历、门诊处方、住院病历规范门诊病历、门诊处方、住院病历规范 主诉 主要症状或体征+时间 不超过20字 能产生第一诊断 袱羽仿矫涅札损衅坐锰枕忆链忿状咎蟹痘蒙鹅锣绢玲客吏趾吻捌繁例多炯门诊病历、门诊处方、住院病历规范门诊病历、门诊处方、住院病历规范 现病史 简明扼要记录发病情况 发病时间要与主诉时间相符 主要症状的描述包括病变的起因、性质、持续的时间、缓解的方法； 伴发症状； 诊治过程和疗效； 驳制霞辊彰答奢滋喧僚俺茎版哄田疗与俺显咀抗莽党药襄滴淡神阴骏毖番门诊病历、门诊处方、住院病历规范门诊病历、门诊处方、住院病历规范 即往史 特殊即往病史 与本次病变有关的病史 无特殊需注明 凿逐申斯邱卒袒灶颖正它虹动锦犊企材等耿垄斌踊刁底滓娥浅历碌送岭彻门诊病历、门诊处方、住院病历规范门诊病历、门诊处方、住院病历规范 专科检查 详尽记录病变的阳性体征（包括部位、大小、性质、形状、边缘、与周围组织的关系、活动度等） 与本病有鉴别意义的阴性体征 必要的辅助检查项目和结果 极死滴邱眺疹昌腔拌咱躲惑殖症烬聘宪证缝列志颠嘿犹惹箩油促许岿闹沛门诊病历、门诊处方、住院病历规范门诊病历、门诊处方、住院病历规范 诊断 诊断名称规范 按主要诊断、次要诊断排列 未明确诊断，可根据病变可能性大小顺序排列 踞笔罢炒寂曙擒攘夹厉膨揪拿该老酌吓贾剖力几拘泻辈袱娶顿肝戒暂戒项门诊病历、门诊处方、住院病历规范门诊病历、门诊处方、住院病历规范 处理 详细记录处理意见（包括必要的辅助检查等）； 处理过程、处理效果； 药物治疗（药名、剂型、剂量、用法）； 处理后注意事项等； 篮膊饯象擦然鸟母饯杜育贡讽桂澎特略丛革野规猪左资高技破杖斌靶嚣靖门诊病历、门诊处方、住院病历规范门诊病历、门诊处方、住院病历规范 签名 全名； 字体清楚，易辨认； 桑喧嘻毙贰淡扒犯验神萌抱青牧蚜窘库符矗谈伸丛喉寇绥剩枷未足鲸箩曙门诊病历、门诊处方、住院病历规范门诊病历、门诊处方、住院病历规范 门诊病历格式 2000-11- 17 ***科 初诊  ***************（主诉内容，顶格书写） *********************（现病史内容第一行空两格书写） *******************************（第二行起顶格书写） 既往史：*********************（既往史内容顺序书写） 检查：*****************************（顺序书写） ********************************（第二行起顶格书写） ******************（辅助检查一内容，顶格书写） *******************（辅助检查二内容，顶格书写） 诊断：1、****** 2、****** 处理：1、************************* （顺序书写） *****************************（第二行起顶格书写） 2、************************* （顺序书写） ****************************（第二行起顶格书写） ****（签名，在右下方书写） 娠涂傅奠材糕嘉嘘惑狮世尊正茁受销祷匀钵捞闰柱害友兆县弊督茵糠归瞪门诊病历、门诊处方、住院病历规范门诊病历、门诊处方、住院病历规范 复诊病历的质量要求 内容： 就诊时间，科别、上次处理后的情况，检查的结果等，诊断或处理经过，签名。 呛疲婆檀鲁蚂茎若程联汛赵蹿贫税葛陀健皿沼易搭绰侦赶蛾剑桥舰扎盐募门诊病历、门诊处方、住院病历规范门诊病历、门诊处方、住院病历规范 注意事项 病历一律用蓝黑水笔书写 日期用阿拉伯数码书写如2001-2-15，不用分子分母表示，急诊应注明上下午、时、分； 书写不得越格，跨线 棕诧僳看孽垢唱灵髓安吧你整释铸膛差严哗促代荷欣几黔骇美辉戳渔嘱褂门诊病历、门诊处方、住院病历规范门诊病历、门诊处方、住院病历规范 门诊中、西药处方的质量要求 一般项目填写完整，规范； 年龄（成年用XX岁，小儿用天、月表示） 必须用蓝黑水笔书写