中山大学肿瘤医院泌外科.ppt

IBM Confidential 大多数CaP起源于前列腺外周带，DRE能发现直径0.2mL以上的可疑结节 DRE检查阳性时发生CaP的风险率与PSA值密切相关(表2) (4-6) 中山大学肿瘤医院 泌尿外科 European Association of Urology 2008 －－5. 诊断指南解读 最初可疑CaP通常采用DRE，PSA检查和TRUS(1) 确诊需待手术标本、前列腺穿刺活检或针吸穿刺细胞学的病理检查。组织病理学检查同时能进行肿瘤的分级 重复的超声引导系统性穿刺活检较直肠指检或超声引导下可疑结节穿刺能检测出更多的CaP患者(2,3) 5.1 直肠指检（DRE） PPV =阳性预测值；PSA = 前列腺特异性抗原 69% 10 41% 4-10 22-30% 2.5-4 10.5-14% 1-2.5 2.8-5% 0-1 前列腺癌PPV PSA ng/mL 5.2 PSA检查 PSA检查革新了CaP的诊断 PSA为器官特异性但非肿瘤特异性指标，在BPH、前列腺炎和其它非肿瘤前列腺疾病血清水平都可能上升 PSA作为单一检测指标，与DRE、TRUS比较，具有更高的CaP阳性诊断预测率(6) 目前有许多不同型号的PSA检测试剂盒，尚未制定统一的检测标准(8) 检测PSA并同时检测其它的瘤标如前列腺酸性磷酸酶(PAP)对筛查并无帮助(9) 提示发生CaP风险最高的PSA阈值尚待界定(10) 基于PSA值筛检CaP研究显示，不同特异性tPSA值的7年累计被诊出CaP率分别为：3～6ng/ml为34%，6～10 ng/ml为44%，10ng/mL为71%(11) PSA检测能发现DRE未触及的CaP 目前尚无普遍接受的最低PSA阳性值，虽然4ng/mL已被广泛用于许多研究 50～66岁年龄组男性，当tPSA介于3～4ng/ml时， CaP发生可能性约为13.2%，大多数患者的检出都具有临床意义(12)。有人甚至主张使用更低的PSA阳性值，从而带来相对更高的CaP检出率(13) 最近美国一项癌症预防研究提出，许多CaP患者可由于较低的PSA值而导致诊断被延误(14) PSA = 前列腺特异性抗原 26.9% 3.1-4 23.9% 2.1-3 17.0% 1.1-2 10.1% 0.6-1 6.6% 0-0.5 CaP危险度 PSA ng/mL 一项2950名PSA值正常男性的安慰剂对照研究显示CaP危险度与PSA值相关性(表3)。穿刺年龄段为62～91岁。 以上研究涉及一个重要方面即提高PSA检测阈值，从而避免无临床意义的肿瘤患者的检出，这部分人群其疾病自然病史并无生命危险(15) 尚未获得长期随访资料能界定关于DRE未触及但具有临床意义CaP的最佳PSA检出阈值（证据水平：3级） 以下的血清PSA修正值，有助于提高PSA检测在早期CaP检出的特异性： PSA密度、移行区PSA密度、年龄特异性PSA值、游离PSA、PSA速率、PSA倍增时间 以上修正值有助于辨别CaP和BPH，特别是血清tPSA位于4～10ng/ml这一居中值时。关于这些修正值在临床实践中的常规应用尚未达成一致意见 在临床上，fPSA/tPSA＞0.20或PSAV＞0.75ng/ml/年被认为是有效的临床参考指标，常提示有较高的CaP发生风险率，有进行前列腺穿刺的指征 研究报道(24)，PSA阈值和PSAV有助于评估50岁男性发生CaP风险。50岁和50岁男性CaP患病率分别为4.4%和14.2%。在癌症发生组,50岁男性PSA中位值明显低于50岁(1.3vs6.3ng/mL) ROC曲线分析显示PSA值为2.5ng/mL和PSAV为0.60ng/ml/年为筛检CaP断点。以上数据似乎是较合适的临床应用阈值 一项对T1c病例临床与病理关联性回顾分析显示，11%～26%的病例为无临床意义，但另外18%～49%的病例为局部晚期(25) 5.3经直肠超声检查(TRUS) TRUS检查CaP患者声像图各有差异。几个早期筛查研究报道有37.6%的检出CaP患者为等回声区(3) TRUS诊断CaP有以下两方面作用：检出前列腺及周围组织结构可疑恶性病灶；提高前列腺系统性穿刺活检准确率 在研究人群中，TRUS较DRE能多检测出50％以上病例(27,28) CaP的TRUS声像表现差异较大，如果DRE和PSA值正常只有少部分病人被检测出 (3,28,29) 灰阶TRUS的主要作用是引导进行前列腺的系统性穿刺活检 5.4 DRE、PSA、TRUS 与CaP相关性 各诊断程序的不同联合应用在CaP人群筛检中阳性预测值介于20%～80%(3,28,29) 如果单独运用其中一项检测为异常，则穿刺活检阳