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循环系统岳阳医院心内科 符德玉 第九章 心力衰竭 病因－基本病因 病因－诱因 病理生理 ） AHA（1994）增加了客观标准 A级 无心血管疾病的客观证据 B级 轻度心血管疾病的客观证据 C级 中度心血管疾病的客观证据 D级重度心血管疾病的客观证据 Killip分型---AMI临床分型 Forrester--临床+血液动力学状态 慢性心力衰竭－左心衰竭 肺淤血、心排血量降低 临床表现－程度不同的 呼吸困难 （劳力性呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、急性肺水肿） －咳嗽、咳痰、咯血 －乏力、困倦、头昏、心慌 －少尿及肾功能损害症状 体征－肺部湿罗音、（哮鸣音） 心脏体征 慢性心力衰竭－右心衰竭 体静脉淤血 症状－消化道症状、劳力性呼吸困难 体征－水肿、颈静脉征、肝大、心脏体征 实验室检查 一、X线检查 心影大小，Kerley B线，蝴蝶状影 心影形态及大小 肺野： 肺静脉压增高：肺门血管影增强、上肺血管影增多 肺动脉压增高：肺动脉影增宽 肺间质水肿：Kerley B线 肺泡水肿：肺门呈蝴蝶状，肺野可见大片融合影 二、 心电图： 三、超声心动图 心腔大小 收缩功能：射血分数（EF）＞50%（Nor) 舒张功能：E/A 1.2 四、核素心血池显影 五、有创血流动力学检查 肺楔压（PCWP12mmHg)； 心脏指数（CI2.5L/(min.m2)） 心－肺吸氧运动试验 最大氧耗量（VO2max, ml/min.Kg): Nor 20 无氧阈值： Nor 14 诊断与鉴别诊断 诊断：病因、病史、症状体征及客观检查 左心衰 右心衰 鉴别诊断： －支气管哮喘（与何种心衰鉴别？） －心包积液、缩窄性心包炎 －肝硬化腹水伴下肢肿 治疗 循证医学（Evidence based medicine) 一、治疗原则 　1、纠正血流动力学异常，缓解症状 　2、提高运动耐量、改善生活质量 　3、防止心肌进一步损害 　4、减少反复住院、提高生存率、降低 死亡率 治疗药物对慢性心衰死亡率的影响：大型临床试验结果 治疗方法 病因治疗－病因、诱因 减轻心脏负荷－休息、限钠、利尿剂、血管扩张剂 增加心排量－洋地黄类 环磷腺苷依赖性 抗RAS系统－ACEI、ARB、抗醛固酮制剂（螺内酯） β受体阻滞剂 舒张性心力衰竭－（是否用正性肌力药？） 顽固性心力衰竭－（病因、药物、血液超滤、心脏移植） 利尿剂的应用－减轻前负荷 间歇、联合（排钾与保钾）、调整剂量 单用排钾利尿剂时注意补钾 轻－－噻嗪类；中重度－－用袢利尿及联合 肾功能不全－袢利尿剂 注意电解质 血管扩张药的应用 小静脉扩张剂：硝酸异山梨酯、硝酸甘油 －－减轻心脏前负荷 小动脉扩张剂：苄胺唑啉，肼苯达嗪 －－减轻后负荷 同时作用动静脉：硝普钠，哌唑嗪 －－？ 洋地黄类药的应用 常用制剂：地高辛，西地兰（毛花甙丙） 作用：强心、减慢心率、减慢房室传导、利尿 量大可提高心房、交界区及心室自律性， 血钾过低时，易发快速心律失常 适宜：中重度收缩性心衰，快房颤等。 慎用：单纯二尖办狭窄伴窦律出现急性肺水肿；AMI24小时内，肺心伴急性呼衰。 禁：洋地黄中毒；预激并房颤；病窦综合征；二度三度AVB；单纯舒张性心衰。  预防 消除心脏病病因 祛除诱因 药物预防：一级 二级 急性心脏病变引起的… 左心衰常见 主要表现急性肺水肿，重者伴心源性休克 病因和发病机制 急性弥漫性心肌损害 急性的机械性阻塞 心脏容量负荷突然加重 急剧的后负荷增加 严重的心律失常 临床表现 诊断与鉴别诊断 治疗1 坐位－ 高流量氧吸入：4－6L/min 吗啡 是治疗急性肺水肿极为有效的药物（何时禁用？） 快速利尿 血管扩张剂－硝普钠、硝酸甘油 酚妥拉明 强心甙 安茶碱 四肢伦轮流结扎降低前负荷 治疗2 诱因 基本病因 病案 女性，75岁，反复心悸1年，加重伴咳嗽，气急不能平卧2小时。有高血压史30年，平素血压控制不佳，刻下血压190/100mmHg，HR92次/分，两肺大量湿罗音，哮鸣音，双下肢凹陷性水肿 诊断，治疗 * 西医内科学教研室 岳阳临床医学院 * 心力衰竭heart failure是指在静脉回流正常的情况下，由于原发的心脏损害引起心排血量减少，出现水钠储留和周围组织灌注不足的一种综合征。 临床上表现为心排血量减少和肺循环和（或）体循环淤血，又称充血性心力衰竭。congestive he