稽留流产临床路.docVIP

PAGE PAGE 10 稽留流产临床路径 （2015年版） 一、稽留流产临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为稽留流产（ICD10：O02） 行米非司酮+米索药物流产（ICD9CM-3：73.4004），必要时行清宫术 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南—妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社） 1.病史：停经后阴道流血或彩超检查发现宫内胚胎停止发育等； 2.体征：子宫增大，但月份小于停经月份； 3.辅助检查：超声检查提示:宫内胚胎停止发育（必要时需要行血HCG及孕酮检查）。 （三）治疗方案的选择和依据。 根据《临床诊疗指南—妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社） 1.稽留流产诊断明确，需米非司酮+米索药物流产： 2.无药物流产禁忌证； 3.相关检查齐全； 4.征得患者和家属的同意。 （四）临床路径标准住院日为≤7天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD10：O02稽留流产疾病编码； 2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）准备1-2 天，必须的检查项目。 1.血常规、血型； 2.尿常规； 3.生化检查（包括电解质、肝肾功能、血糖）； 4.凝血功能； 5.感染性疾病筛查(如乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒)； 6.心电图； 7.胸部X光片； 8.超声检查； 9.阴道清洁度检查； 11.其他根据病情需要而定（如甲状腺三项、优生十项等）。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 1.按《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）应用预防性抗菌药物； 2.预防性用药时间为药流后胚胎娩出； （八）药流日为入院第 2-3天。 米非司酮+米索药物流产。 （九）药流后住院恢复≤4天。 1.必须复查的项目：彩超； 2.术后用药； 3.预防性用药：48-72小时小时内停止使用静脉性抗菌药物。 （十）出院标准（复查彩超：宫内无残留）。 1.患者一般情况良好，恢复正常饮食，腹部无阳性体征； 2.相关实验室检查结果基本正常，体温正常； 3.彩超提示：宫内无残留。 （十一）有无变异及原因分析。 1.因实验室检查结果异常需要复查，导致住院时间延长。 2.其他意外情况需进一步明确诊断，导致住院时间延长。 3.药流后出现发热及出血，宫内残留等并发症需要治疗和住院观察，导致住院时间延长。 稽留流产临床路径表单(A) 适用对象：第一诊断为稽留流产 （ICD10：O02） 行米非司酮+米索药物流产（ICD9CM-3：73.4004） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日 ≤7天 时间 住院第1-2天 金额 住院第2-3天 金额 住院第3-4天 金额 主 要 诊 疗 工 作 □ 询问病史、体格检查 □ 下达医嘱、开出各项检查单 □ 完成首次病程记录 □ 完成入院记录 □ 完成初步诊断 □实施各项实验室检查和影像学检查 □上级医师查房及病程记录 □予以米非司酮+米索药物流产 □三级医师检诊 □服药第三天，予米索600ug口服，必要时4-6小时加药一次 □注意腹痛及阴道流血，必要时急诊清宫 □胚胎娩出后予抗生素应用，同时予缩宫对症处理 □完成病程记录（包括清宫记录） 重 点 医 嘱 长期医嘱: □妇科常规护理 □Ⅱ级护理 □普食 □陪客 □注意腹痛及阴道流血 临时医嘱: □妇科检查 □细菌性阴道炎联合化学检测 □血细胞分析 □血型 □尿液分析 □凝血功能 □肝功能 □肾功能 □血糖 □电解质 □输血前检查 □心电图 □胸部X光片 ◎子宫附件彩超 ◎肝胆胰脾泌尿系+子宫附件彩超 6 45 15 15 46 137 92 63 20 40 145 27 84 122 222 长期医嘱: □妇科常规护理 □Ⅱ级护理 □普食 □陪客 □注意腹痛及阴道流血 □米非司酮，25mg，po，bid 6 70 长期医嘱: □妇科常规护理 □Ⅱ级护理 □普食 □陪客 抗生素： ◎0.9%NS 100ml+头孢呋辛 2.5 ivgtt，bid ◎5%pt 500ml+阿奇霉素 0.5 qd □5%pt 500ml+维生素C 3.0+缩宫素20u ivgtt qd 临时医嘱: □米索，600ug，po，st ○清宫（必要时） ◎头孢呋辛皮试 ◎生理盐水，10ml，皮试用 6 71.56 70.21 9.97 30 16.7 1.39 主 要 护 理 工 作 □按入院流程做入院介绍 □入院评估 □进行入院健康宣教 □静脉抽血 □指导患者到相关科室进行检查并讲