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牙齿美白知情同意书 尊敬的客人您好，感谢您选择固瑞齿科，我们不仅关心您的口腔健康以及口腔治疗的需求，并且尊重您做出正确选择的权利。我们有义务向您充分解释您的口腔疾病以及相关的治疗过程，并随时欢迎您向我们提出任何与诊断或者治疗相关的问题。 您的如下权利将会获得充分的尊重： 1．诊断以及治疗的过程将会获得解释（包括不采取治疗将会承受的风险）。 2．替代性的治疗方式，以及该方式与所推荐方式之间的差别。 3．您有权知晓有关治疗的时间、就诊次数、详细的费用。 4．可预见的风险以及收益。 5．您的所有疑问都有权利获得解答。 6．您在治疗过程的任何阶段，都有终止治疗的权利。 如下情形是我们认为非常重要的信息，将会帮助您做出合适的选择： 该治疗适用于部分对自身牙色不满意的人群，例如：增龄性黄牙，轻度四环素牙，遗传性黄牙等。 在牙齿美白疗程中，部分人士由于牙齿存在隐裂、磨耗、缺损等问题可能感觉到轻微的牙齿酸痛（敏感）。如果您的牙齿平时有敏感现象，请在治疗前告知，我们会调整剂量和牙齿美白的治疗时间，以减轻您的不适。 治疗中、治疗后会有部分患者牙龈局部受药物刺激出现痛感和发白，一般是因为口腔组织接触到牙齿美白剂，我们会为您涂抹牙龈保护剂，保护您的口腔组织，尽可能地不让这些情况发生。 在美白治疗中、治疗后部分牙齿可能有不同程度的酸痛（敏感），一般24小时消失。建议治疗后24小时内避免冷热刺激。 补牙、假牙、贴面、牙桥、烤瓷牙冠等无法通过本牙齿美白方法改变颜色，牙齿美白的结果和自然牙齿颜色不同，我们将尽可能为您消除牙齿上的斑点及色素。 大多数患者一次治疗即可达到满意效果，对于个别牙齿色素较深者，需要一次以上治疗。在上次牙齿美白效果的基础上还能有一定的提高（间隔一周）。 若您的牙齿钙化不全或者发育不良，在美白后可能出现白斑，这是由于釉质暂时脱水造成的，它们会在3-5天消失。 对于牙齿美白效果，我们会尽力而为，但希望您有这样的心理准备（因牙而异，脱色效果没能达到您的预期效果您也能够坦然接受）。 为了保障您的权益，您有如下知情权： 医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。 我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。 我理解我的操作可能需要多位医生共同进行。 如出现上述并发症或术后反应，我愿意配合医生进行对症处理。 我并未得到操作百分之百成功的许诺。 我理解上述治疗过程中可能发生的一系列问题，并在此基础上同意医生实施操作。 为了更好的完成治疗，以下内容需要您的配合： 我已如实负责地向医生报告自己的健康状况、既往病史、家族史、对药物尤其是麻药及抗菌素的反应，血液及凝血状况及其他相关的疾病。 我了解了整个治疗过程所需时间及费用，我可以接受。 我同意并授权医生在进行上述治疗时如发现新的问题和状况，可根据需要改变治疗方案。 术后我会严格执行医嘱，按时复查。 我_______(同意/不同意）医生在治疗中照相、录像以及收集各种资料，固瑞齿科和医生可利用这些资料作为学术交流与研究，包括出版论文、专著等，但不公开我的身份。 本人在阅读和理解中文方面没有困难。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者姓名：_______________ 病历号：_________________ 治疗牙位： （患者家长/监护人） 医生签字： 患者签字：________________ 日期： 日期： ________________ （如患者不能签字或患者非成年人，由患者直接亲属、家长或监护人签字）（请注明签字人与患者关系并以正楷填写姓名） (固瑞齿科保留本同意书的最终解释权)