课件：蒽环类药物心脏毒性防治指南.ppt

* * * * * * * * * * * * 最新的关于蒽环药物心脏保护的META分析发现，除了右丙亚胺,其他的如N-乙酰半胱氨酸、维生素等都没有明显的心脏保护作用 * 发表在04年新英格兰医学杂志的这篇研究证明DEX对儿童ALL患者使用阿霉素所致的心肌损伤的保护作用 * * * * 药物心脏毒性的定义 指具有下面的一项或多项： 1）左心室射血分数（LVEF）降低的心肌病，表现为整体功 能降低或室间隔运动明显降低； 2）充血性心衰（CHF）相关的症状； 3）CHF相关的体征，如第3心音奔马律、心动过速，或两者 都有； 4）LVEF较基线降低至少5%至绝对值＜55%，伴随CHF的症状 或体征；或LVEF降低至少10%至绝对值＜55%，未伴有症 状或体征。 J Clin Oncol . 2002 ; 20: 1215 – 1221. 诊 断 可通过临床症状结合心电图、超声心动图等检查进行诊断。 现在国外多数临床诊疗和评价都是根据纽约心脏协会（NYHA）关于心脏状态的分类评估或不良事件评定标准（CTCAE 4.0）进行心脏毒性分级的评定。 J Clin Oncol 1996;14:3112-3 120. Annals of Oncology2006; 17: 614–622. NYHA 心功能分级 美国纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级 ： Ⅰ级：体力活动不受限，日常活动不引起过度的乏力、呼吸困难或心 悸，即心功能代偿期。 Ⅱ级：体力活动轻度受限。休息时无症状，日常活动即可引起乏力、心 悸、呼吸困难或心绞痛，亦称Ⅰ度或轻度心衰。 Ⅲ级：体力活动明显受限，休息时无症状，轻于日常的活动即可引起上 述症状，亦称Ⅱ度或中度心衰。 Ⅳ级：不能从事任何体力活动，休息时亦有充血性心衰或心绞痛症状， 任何体力活动后加重，亦称Ⅲ度或重度心衰。 心脏/心血管病症 分级 不良事件 1 2 3 4 5 心力衰竭 无症状，实验室（如B型钠尿肽）或心脏影像学检查异常 轻度至中度活动或劳累时产生症状 静止或最低程度活动或劳累时严重症状；需要介入治疗 危及生命的后果；需要紧急介入治疗（如持续静脉治疗或机械血液动力学支持治疗） 死亡 左心室收缩功能异常 - - 由于射血分数下降引发症状，对治疗有反应 由射血分数下降导致的难治性或控制效果差的心力衰竭；需要左室辅助装置，注射血管加压药辅助或心脏移植治疗 死亡 心悸 轻度症状；无需介入 需要介入治疗 - - - 心肌肌钙蛋白I升高 根据厂商的定义，水平高于正常上限低于心肌梗死时的水平 - 根据厂商的定义，水平与心肌梗死时一致 - - 心肌肌钙蛋白T升高 根据厂商的定义，水平高于正常上限低于心肌梗死时的水平 - 根据厂商的定义，水平与心肌梗死时一致 - - 射血分数下降 - 静止时射血分数50-40%；比基线下降10-19% 静止时射血分数39-20%；比基线下降＞20% 静止时射血分数＜20% - 心电图QT间期校正间隔时间延长 QTc450-480ms QTc481-500ms 至少两个单独的心电图中QTc≥501ms QTc≥501ms或较基线改变＞60ms，尖端扭转性或多态性室性心动过速或严重心律失常征兆/症状 - 心脏不良事件评定标准（CTCAE 4.0） 心内膜心肌活检（EMB）是公认的评估蒽环类 药物心脏毒性最敏感、最特异的方法。 蒽环心脏毒性病理学改变： 光镜：心肌水肿，细胞消失，间质纤维化， (局限－广泛）心肌细胞肌浆网扩张。 电镜：心肌纤维束缺失，Z线断裂，纤维 溶解，线粒体肿胀空泡变，肌浆网水肿 断裂, 心肌细胞空泡化。 心肌病病理组织学评分标准（EMB分级）  记分 评分标准 0 正常范围 1 5%细胞有早期组织学改变，早期心肌纤维消失和胞质空泡化 1.5 5-15%细胞显著心肌纤维消失和/或胞质空泡化 2 16-25%细胞心肌纤维消失和胞质空泡化 2.5 26-35%细胞心肌纤维消失和胞质空泡化 3 35%细胞心肌纤维消失和胞质空泡化：收缩纤维完全消失，细胞器消失，细胞核变性 Pediatr. Blood Cancer. 2005; 44:630-637. （五）蒽环类药物心脏毒性的监测 蒽环类药物心脏毒性监测方法 方法 优点 缺点 超声心动图 显示心脏形态和功能；病人不需接触电离辐射；组织多普勒对监测心脏收缩舒张功能更敏感 LVEF检测费时，操作重复性差；LVEF对监测早期的临床前心脏病变不敏感；FS和LVEF受前后负荷影响 放射性核素心室显像术（MUGA） 很好地评估射血分数；可评估局部室壁的运动