黑龙江机械行业相关中心认定申请表-黑龙江机械工业联合会.DOC

PAGE 1 PAGE 1 黑龙江省机械行业相关中心 认定申请表 中心名称：　　　　　　　　　　　　　　　　　 中心主任：　　　　　　　　　　　　　　　　　 依托单位：　　　　　　　　　　　　　　　　　　 推荐单位：　　　　　　　　　　　　　　　　　 填报日期：　　 年　　 月　　 日 黑龙江省机械工业联合会 二○一八年制 填 表 说 明 1.凡组建黑龙江省机械行业相关中心的单位须填写此申报表。 2.本申请表以“小四号仿宋”字体填写。 3.“中心名称”应紧紧围绕所从事领域重点方向，紧扣主题，避免大而全。 4.“依托单位”指中心所依托的一级法人单位。 5.“主管部门”指依托单位的行政（行业）主管部门或地方工信管理部门。 6.申请单位应如实填写有关内容，语言简炼，重点突出，保证材料真实性。 7.若填写内容较多，可另加附页。申报书一律用A4纸正反打印，胶装成册，一式七份报送黑龙江省机械工业联合会。 一、中心基本信息 中心名称 行业领域 中心主任 姓名 出生日期 职称 职务 学科专长 学位 办公电话 移动电话 传真 电子邮件 联系人 姓名 移动电话 传真 电子邮件 依托单位 名称 是否高企 法人代表 组织机构代码 通信地址 邮政编码 经济类型 □国有企业 □集体企业 □私营企业 □股份有限公司 □联营企业 □股份合作企业 □有限责任公司 □其他企业 是否上市 □是 □否 上市类型 证券代码号 企业经营范围 主导产品 近三年在本行业的 服务效果情况 2015 2016 2017 服务企业数 服务收入（万元） 研发投入（万元） 研发经费占当年总销售额的比例（%） 技术人员总数 其中：中高级职称或硕士学位以上 基本条件 中心用检验检测及生产设备 中心占用面积（平方米） 数量（台、套） 总值（万元） 生产 试验 办公 二、组建中心的背景及必要性 （国内外本领域状况及发展趋势，中心组建的目标市场与关联度；省内本领域产业化现状、存在的问题及原因；中心现有加工制造（或试验验证、工业设计）的基础、水平，对地方行业和区域企业的辐射能力、经济、社会发展和工艺技术进步的带动作用。） 三、中心建设与发展目标 （中心发展目标方向设定应符合我省行业区域发展战略需求，中心的发展目标方向应明确、集中，突出重点；中心在本领域所处的地位与发展潜力。） 四、中心在本专业领域的科研及工程化能力 4-1本专业领域的在研项目（可自行加行） 项目类别 项目名称 负责人 起止时间 经费（万元） 注：项目类别指承担的国家级、省部级、市（地）级的科技计划项目的类别，若为企事业单位委托则在类别中填企事业单位委托，若为企业自立项目，则填写企业自立。 知识产权名称 类型 批准时间 授权号（批准号） 4-2 本专业领域授权知识产权（可自行加行） 注：类型：A．授权国内发明专利，B．计算机软件著作权登记证书，C．新工艺新技术，D．其他（注明）。 4-3重大技术（工艺）成果转化应用情况 成果1名称 成果来源 □购买成果 □自主研发 □国家和省级立项 合同编号 □自选课题 成果水平 成果成熟程度 成果及应用情况简要说明（限300字）： 成果2名称 成果来源 □购买成果 □自主研发 □国家和省级立项 合同编号 □自选课题 成果水平 成果成熟程度 成果及应用情况简要说明（限300字）： 成果3名称 成果来源 □购买成果 □自主研发 □国家和省级立项 合同编号 □自选课题 成果水平 成果成熟程度 成果及应用情况简要说明（限300字）： 注：成果水平指根据成果实现的各项技术、经济目标与已公开的同类成果进行综合比较判断。分以下四级：A．国际领先，B．国际先进，C．国内领先，D．国内先进，E．省内领先，F．省内先进。成果成熟程度：A．中试阶段，B．试用阶段，C．已经实际应用。 4-4中心主要仪器设备清单 序号 设备名称 规格型号 数量 单价 (万元) 合计 (万元) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 合计 五、中心人才队伍情况 5-1 中心主任 姓名 出生年月 职称 年均投入时间（月） 其他职务 （简要说明：中心主任组织管理和经营能力、工作业绩与奖励情况等，在中心运行管理中发挥的重要作用和贡献。） 注：年均投入时间指每年平均投入到中心工作中的时间。其他职务指除中心外在行政、学术、社团等机构组织的任职。 5-2 专业技术人员 编号 姓名 出生年月 身份证号 职称 学历 研究方向/承担工作 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 六、中心的发展规划、预期目标与水平 （三年发展目标和远期发展目标，从能力建设、科研条件、人才队伍、区域服务、技术经济目标与运行管理等方面阐述） 七、审查意见 依托单位意见