课件：儿童原发性肾病综合征的循证医学.ppt

儿童原发性肾病综合征的循证治疗 . 背景 目前因糖皮质激素治疗原发性肾病综合征已被公认为首选药物，90％对激素敏感，其中80%有复发，再其中一半为频复发；10%耐药 问题： 初治时什么剂量、疗程，可最大程度减少肾病复发、同时减少激素副作用? 应用哪一种免疫抑制剂或细胞毒药物，在防止肾病复发方面疗效最好 激素耐药型肾病综合征的治疗 糖皮质激素治疗－疗程 Cochrane Database Syst Rev. 2007 Oct 17;(4):CD001533 目的：评价不同激素治疗方案对预防激素敏感型肾病综合征（SSNS)患儿复发的利弊。 纳入标准：3个月－18岁SSNS，RCT 结果：6个研究的荟萃分析提示，2个月与3个月或以上的激素疗程比较，疗程越长，越减少复发的危险 (RR 0.70, 95% CI 0.58 - 0.84)，但副作用并未增加。4个研究显示6个月比3个月的激素疗程更有效的降低复发率。 (RR 0.57; 95% CI 0.45 - 0.71)。 结论：对于初发SSNS，激素的疗程至少3个月，治疗达7个月效果更好，泼尼松治疗2个月者最初阶段60％有复发危险，泼尼松每日疗法治疗4周，然后隔日疗法治疗6个月者可降低复发，约33％。 糖皮质激素治疗－用法 Pediatr Nephrol. 1997 Oct;11(5):597-9 方法：前瞻性 RCT，SSNS复发患儿 （47/47）prednisolone 2 mg/kg per day，一组：晨顿服；另一组：1日3次 结果：两组缓解时间分别为8.6和 8.5 天， (P = 0.94）。9个月后的随访复发频率无差异。 实用临床儿科杂志，2004，19，（9）727－728 临床观察：1次／d口服泼尼松与分次口服与产生疗效时间无差别，且不良反应相对较小，库兴样改变轻微，高血压发生率1％ ，其复发率为0．31次／(年·人)。 结论：可做进一步的荟萃分析明确。 复发病例的免疫抑制剂治疗 Cochrane Database Syst Rev. 2008 Jan 23;(1):CD002290 目的：评价非激素的免疫抑制剂在儿童SSNS应用的利弊。 纳入标准： RCT 或 准RCT，3个月—18岁肾病复发病例 结果：包括疗效和副反应 结论：与单用激素相比，8周疗程的环磷酰胺或苯丁酸氮芥及延长疗程的环孢素和左旋咪唑降低了SSNS患儿的复发危险。 复发病例的免疫抑制剂治疗Meta分析结果 1．环磷酰胺[2～3mg／(kg·d)，8周]：与单独应用激素治疗比较，应用环磷酰胺可明显减少6～12个月时的肾病复发，而且应用环磷酰胺8周也比仅应用2周有效，但没有证据表明进一步延长疗程至12周能再减少12-24个月时的肾病复发。 2．苯丁酸氮芥[0．2mg／(kg·d)，8周]：与单独应用激素和安慰剂组比较，苯丁酸氮芥也显示了明显减少12个月时的肾病复发。增加剂量并不能明显减少肾病的复发，但低白细胞血症的发生增加34％，低血小板血症的发生增加18％。 在减少12～24个月时的肾病复发的作用方面，环磷酰胺与苯丁酸氮芥没有区别，而且对防止频繁复发肾病的复发作用优于激素依赖型肾病的治疗效果。 复发病例的免疫抑制剂治疗Meta分析结果（续） 3．左旋咪唑(2.5mg／kg，隔日服用)：用药期间作用明显优于单独应用激素，但停药后作用未能持续。 4．硫唑嘌呤：已检索到的试验研究结果表明，与安慰剂或单独应用激素比较，硫唑嘌呤并未明显减少6个月时肾病的复发。 5．环孢菌素[6 mg／(kg·d)]环孢菌素(应用24周)和苯丁酸氮芥对于维持肾病缓解的作用，结果6个月时效果相同，12个月时效果不如苯丁酸氮芥。比较环孢菌素(应用12个月)与环磷酰胺作用的试验研究，也显示9个月时防止肾病复发的作用相仿，但至24个月时环磷酰胺的作用显然优于环孢菌素 。 激素耐药型肾病综合征的治疗 Cochrane Database Syst Rev. 2006 Apr 19;(2):CD003594 目的：评价对原发性SRNS的干预措施的利弊。 纳入标准： RCT 或 准RCT，3个月—18岁原发性SRNS 结果： 1.与应用安慰剂或不治疗儿童相比较，应用环孢素可明显提高患儿治愈率(49例)。 2.口服环磷酰胺联合泼尼松龙治疗与单用泼尼松龙治疗两者比较(90例);静脉用环磷酰胺与口服环磷酰胺比较(11例)，硫唑嘌呤联合泼尼松龙治疗与单用泼尼松龙治疗比较(31例），获得完全控制儿童数量无显著性差别。 3. ACEI 显著减少蛋白尿（2个研究，70例）。 结论：需要更好设计的RCT才能确认环孢素的效果及评估大剂量的糖皮质激素与烷化剂联合对SRNS