课件：上消化道出血的急诊救治 王雨.ppt

内镜套扎疗法 内镜套扎疗法（套扎后10天） 内镜套扎疗法（套扎后14天） 上消化道出血处理流程：静脉曲张 （2）硬化剂注射治疗（EVS）： 其主要作用为：增厚静脉管壁；静脉内血栓形成；静脉周围粘膜凝固坏死形成纤维化，增强静脉的覆盖层，防止破裂出血。常用硬化剂为乙氧基硫酸钠（AS）、5%鱼肝油酸钠（SM）1-3%十四烃基硫酸钠（STD）、无水酒精、5%乙醇胺油酸酯（EO）等，注射方法采用静脉旁粘膜内，静脉内及二者并用，静脉旁粘膜内注射可起压迫作用、产生纤维化快，全身不良反应少。 静脉曲张硬化剂注射治疗 静脉曲张硬化剂注射治疗 静脉曲张硬化剂注射治疗 静脉曲张硬化剂注射治疗 硬化剂治疗食管静脉曲张 上消化道出血处理流程：静脉曲张 （3）组织粘合剂注射治疗： 组织粘合剂是一种快速凝固化的水样物质，与血液接触后即时发生聚合反应、硬化，能有效地闭塞血管控制出血。常用的有Histoacryl液和α-氰丙烯酸正辛酯（D-TH液），即时止血率可为100%，3个月出血率为5-8.6%，两者疗效基本相同。但D-TH价格便宜（650元/支，2ml），而进口的Histoacryl价格昂贵（2323元/支，0.5ml）。组织粘合剂遇水、遇血固化快，操作不熟练和操作不当易引起注射针堵塞和胃镜钳道堵塞，药物价格高（每次用2-3支）。 组织黏合剂注射治疗 　注射前 　注射后 　注射一周后 上消化道出血处理流程：静脉曲张 2.药物治疗： （1）PPI类药物 （2）生长抑素及其类似物 （3）凝血酶或人凝血酶原复合物 （4）抗菌药物 （5）出血停止后口服普萘洛尔，降低静脉血管压力 上消化道出血处理流程：静脉曲张 3.介入治疗 （1）经颈静脉肝内门一体静脉支架分流术 (TIPS)：能在短期内明显降低门静脉压，因此推荐用于治疗门静脉高压和食管胃静脉曲张破裂出血。与外科门一体分流术相比，TIPS具有创伤小、成功率高、降低门静脉压力效果可靠、可控制分流道直径、能同时行断流术(栓塞静脉曲张)、并发症少等优点。TIPS对急诊静脉曲张破裂出血的即刻止血成功率可达90％～99％。但其中远期(≥1年)疗效尚不十分满意。 上消化道出血处理流程：静脉曲张 3.介入治疗 （2）其它介入方法：经球囊导管阻塞下逆行闭 塞静脉曲张术(BORTO)、脾动脉栓塞术、经皮经肝曲张静脉栓塞术(PTVE)等。 上消化道出血处理流程：静脉曲张 4.三腔两囊管压迫止血：不推荐！ 气囊压迫可使出血得到有效控制，但出血复发率高。患者十分痛苦，多无法耐受。当前只用于药物治疗无效的病例或作为内镜下治疗前的过渡疗法，以获得内镜止血的时机。目前已很少应用单气囊止血。 上消化道出血处理流程：静脉曲张 4.三腔两囊管压迫止血： 上消化道出血处理流程：静脉曲张 5.外科手术治疗： 尽管有以上多种治疗措施，仍有约20％的患者出血不能控制或出血一度停止后24h内复发出血。HVPG20mmHg(出血24h内测量)但Child-PughA级者行急诊分流手术有可能可挽救患者生命；Child—PughB级者多考虑实施急诊断流手术；Child—Pugh C级者决定手术应极为慎重(死亡率≥50％)。外科分流手术在降低再出血率方面非常有效，但可增加肝性脑病风险，且与内镜及药物治疗相比并未改善生存率。 上消化道出血处理流程：病情再评估 经上述治疗后再次评估患者出血是否得到有效控制。 若仍可能存在活动性出血，可根据患者病情选择重复内镜治疗或外科手术治疗。 病情稳定可定期随访或继续治疗原发病。 谢谢大家 * Forrest Ⅱ：近期出血性病灶（黑色基底、血块附着、突起血管残端） Ⅱa：有“可见血管残端” Ⅱb：病变黏附血凝块，但无可见血管残端 Ⅱc：见平整的血斑 Forrest Ⅲ：单发病灶但无近期出血性迹象 上消化道出血处理流程：非静脉曲张 Ⅰa Ⅰb ⅠⅠa ⅠⅠb ⅠⅠc ⅠⅠⅠ * 日本丸山根据出血的状态，将溃疡出血分为以下4类： 1、内镜中见到喷射状出血的小动脉 2、溃疡表面有血凝块覆盖、凝块周围有血液外溢 3、溃疡表面有血凝块覆盖，凝块周围无血液外溢 4、溃疡底见断裂的血管残端，已无活动出血 哪些病变需要进行内镜的止血治疗？ 上消化道出血处理流程：非静脉曲张 * 第一类为电凝止血的绝对适应证。 第二类说明尚有活动性出血也为适应证，应将附着于溃疡表面的血凝块冲洗干净，辨清出血点后止血。 第三、四类说明已无活动性出