盐酸左布比卡因两点法用于下腹部手术麻醉及术后镇痛观察.docVIP

盐酸左布比卡因两点法用于下腹部手术麻 醉及术后镇痛观 【 】目的通过两点法腰硬联合麻醉（CSEA）与一点 法的比较，评价两点法穿刺的可行性和安全性，以及术后镇 痛的效果。方法70例下腹部手术，患者被随机分为两组， 分别用上述方法（CSEA两点法或一点法穿刺），比较他们的 麻醉剂量及术后硬膜外镇痛（VAS评分）。结果两点法硬膜 外用药量明显比一点法用药量少，术后镇痛效果优于一点 法，但对循环干扰无统计学意义。结论两点法腰硬联合麻 醉避免了一点法穿刺的风险，提高了用药安全度，减少了局 麻醉药中毒的风险，提高了术后镇痛质量。 【关键词】腰硬联合麻醉；局麻药；术后镇痛 由于科技的进步，25 g笔尖式腰穿针的出现，腰硬联合 麻醉（CSEA）的应用已广泛普及［1］，但应用过程中逐渐意 识到针内针的设计，尽管操作简单化，也减少了术后头痛的 并发症，但并不能兼顾术后镇痛，而且下腹部手术时间过长， 往往会因为硬膜外的穿刺点偏低而导致补加硬膜外用药剂 量过大，麻醉效果也会降低。因此两点法既弥补了硬膜外麻 醉的缺陷，也兼顾了术后镇痛［2，3］。根据本人的体会，单 用25 g笔尖式的腰穿针行蛛网膜下腔穿刺轻松可行，联合 常规硬膜外穿刺用于下腹部手术麻醉及术后镇痛的效果明 显且安全。 1资料与方法 1.1 一般情况选择下腹部手术，此类手术包括妇科下 腹部手术，下腹部剖腹探查术，阑尾疝手术等。该类患者一 共70例，患者年龄21?59岁，随机分成两组各35例。要 求术前麻醉平面均能迗到胸6—胸8，不高于胸6。 1.2穿刺方法穿刺前均先作好生命体征监护，并建立 液体通道。监护仪为Dr ger Infinity Delta。A组（一点 法）：由L3、4穿刺点针内针法，见脇脊液后，注入盐酸左 布比卡因（商品名：伊捷卡，由珠海润都民彤制药有限公司 生产）10 mg，然后置入硬膜外导管；B组（两点法）：先由 L1、2或T12、L1穿刺硬膜外置管，然后又于L3、4直接用 25 g腰穿针行蛛网膜下腔穿刺，见脑脊液后注入盐酸左布比 卡因10 mg。腰麻用药均由盐酸左布比卡因10 mg （0. 75%盐 酸左布比卡因1.5 ml）用脑脊液稀释至3 ml，向头端快速 注入（＜5s）。10 min后测定平面，低于T8平面者，由硬膜 外导管追加0. 75%盐酸左布比卡因6 ml,之后每5 min后测 平面仍迗不到48,再追加3 ml，直到平面迗到T6?8，然后 记录所需硬膜外腔盐酸罗哌卡因总量。术后均接上直流型镇 痛泵（新乡驼人集团），镇痛药配方仅用0.25%盐酸左布比卡 因 100 mlo 1.3术后镇痛的评价［4］均于术后12 h，以患者安静时 的视觉模拟评分，优：相当于视觉模拟（VAS）评分0?1分， 无痛或隐痛；良：VAS2?3分，轻度疼痛，可以忍受，无需 加用镇痛剂，不致影响睡眠；差：VAS彡4分，中度以上疼痛， 不易忍受，常需要加用口服甚至肌内注射镇痛药，不能入眠。 1.4统计学方法样本资料进行统计学分析，计量资料 以均数标准差（x土s）表示，组间采用t检验，计数资料及 等级资料采用秩和检验。 2结果 2.1两组操作均顺利，置管通畅，于硬膜外腔留管3?4 cm,回吸均无脑脊液与血液。蛛网膜下腔穿刺均成功抽出脑 脊液并注入局麻药。 2.2两组均于麻醉前测SBP、HR,当麻醉平面达T6?8 后15 min,再记录SBP、HR,均较麻醉前下降30%以内。但 组间比较差异无统计学意义。 2.3硬膜外腔盐酸左布比卡因用量，组间比较差异有统 计学意义（见表2），P0. 05。 2.4术后镇痛测定均于术后第二日回访，进行视觉模拟 评分（VAS），优：0?1分；良：2?3分；差：4分。结果 组间比较差异有统计学意义（见表3），P0. 05o 3讨论 CSEA结合了腰麻和硬膜外麻醉的特点，具有局麻醉药用 量减少，起效迅速，镇痛和肌松完善，且不受手术时间的限 制，由于应用了 25 g笔尖式腰穿针，术后头痛发生率显著 降低，CSEA在临床得以迅速广泛普及。但是在临床实际应用 过程中，我们明显体会到因为兼顾腰穿，硬膜外穿刺通常也 只能选在L3、4或L2、3,与单独应用硬膜外穿刺选点低2? 3个节段，而每个节段局麻醉药容量需1.5?2 ml,即相差3? 6ml的局麻醉药容量，明显比常规硬膜外用药量偏大，增加 了局麻药中毒的风险。为了兼顾硬膜外穿刺，以L2?3作腰 穿选点，忽略了临床患者腰椎序列的变异，有部分患者因腰 椎舐化［4］，误将L1、2当成L2、3,导致损伤马尾神经的风 险增加，若以L3、4选点，至少有一个节段的安全范围。目 前蛛网膜下腔用药越来越受到重视，力求单一用药，用脑脊 液稀释，避免了药液污染的机会，防止神经毒性的发生。由 于脑脊液稀释局麻药近似等比重，因此，只能通过药物剂量