颅脑创伤外科手术诊疗指南.pptVIP

颅脑创伤外科手术诊疗指南 （一）急性硬膜外血肿 1．概念：外伤后出血积聚于颅骨与硬脑膜之间，血肿以颞部最为常见，多为单发； 2.手术指征：急性硬膜外血肿30ml，颞部20ml或中线移位1cm，需急诊开颅手术；若血肿量未达上述指征时需观察生命体征及神志瞳孔改变，动态复查头颅CT，一旦出现意识障碍加深、出现颅高压症状、甚至瞳孔变化及CT提示血肿增大，都应该立刻行开颅探查+血肿清除手术。 3．手术方法：根据血肿部位采取相应区域骨瓣开颅，清除血肿，悬吊硬脑膜，骨瓣原位复位固定；但对于巨大硬膜外血肿、中线移位明显、瞳孔散大的病人，可采用去骨瓣减压和硬脑膜减张缝合技术，避免手术后因血肿压迫脑组织致大面积脑梗塞继发颅高压和脑疝形成，需再次行去骨瓣减压手术。 硬膜外血肿 查房 时间：２013年5月5日18:22 改良冠状切口 时间：２013年5月6日00:26 （二）急性硬膜下血肿 1．概念：外伤致颅内出血积聚在硬膜下腔，是颅内血肿发生率最高者。 2、手术指征：①急性硬膜下血肿30ml、颞部20ml、或中线移位1cm的患者，需急诊行开颅清除血肿；②急性硬膜下血肿30ml、颞部20ml、中线移位1cm的急性硬膜下血肿患者，可以先行非手术治疗；如果出现进行性意识障碍，瞳孔改变，应该立即行开颅清除血肿； 3. 手术方法：对于临床最常见的额颞顶急性硬膜下血肿，特别是合并脑挫裂伤颅高压的患者，提倡采用标准大骨瓣开颅血肿清除，根据术中颅内压情况决定保留或去骨瓣减压；双侧额颞顶急性硬膜下血肿应该行双侧标准大骨瓣手术，也可采用冠状开颅去大骨瓣减压术。 （三）脑挫裂伤并脑内血肿 1．概念：包括脑挫伤和脑裂伤，前者指脑组织破坏较轻，软脑膜完整；后者指软脑膜、血管和脑组织同时破裂，伴外伤性蛛网膜下腔出血，脑挫伤及裂伤常同时存在而称脑挫裂伤；多发脑挫裂伤容易形成脑内血肿。 手术指征：①额颞顶叶挫裂伤形成血肿量30毫升，中线移位1厘米，伴基底池受压,应该立刻行外科手术治疗；②急性脑实质损伤（脑内血肿、脑挫裂伤）病人无意识改变和神经损害表现，CT无明显占位，能通过药物有效控制高颅压，可在严密观察意识和瞳孔等病情变化下，继续药物保守治疗。 2.手术方法：①对于额颞顶多发脑挫裂伤合并脑内血肿、CT出现明显占位效应病人，应该提倡采用标准外伤大骨瓣开颅+清除脑内血肿和失活脑挫裂伤组织、彻底止血，常规行去骨瓣减压，硬膜减张缝合技术。②对于脑挫裂伤无脑内血肿形成时，但脑挫裂伤合并脑肿胀难以控制高颅压、出现小脑幕切迹疝征象的病人，应常规行标准外伤大骨瓣开颅，硬膜减张缝合技术，去骨瓣减压； ③对于后枕部着地减速性损伤、对冲伤导致的双侧大脑半球脑实质损伤（脑内血肿、脑挫裂伤）导致的脑内多发血肿，应该首先对损伤严重侧病灶进行开颅手术，必要时行双侧开颅大骨瓣减压手术。 四）急性颅后窝血肿 1．手术指征：① 后颅窝血肿10ml、CT提示占位效应（四脑室的变形、移位或闭塞；基底池受压或消失；梗阻性脑积水），应该立刻进行外科手术治疗。②后颅窝血肿10ml、无神经功能异常、CT扫描显示不伴有占位征象的病人，可以进行严密的观察治疗，同时进行不定期的CT复查。 2．手术方法：采用枕下入路开颅，彻底清除血肿，行硬脑膜原位或减张缝合。 （五）慢性硬膜下血肿 1．慢性硬膜下血肿是指颅内出血血液积聚于硬脑膜下腔、伤后三周以上出现症状者。 手术指征：① 临床出现颅高压症状和体征，伴有或不伴有意识改变和大脑半球受压体征；②CT或MR显示单侧或双侧硬膜下血肿厚度10mm、单侧血肿导致中线移位1cm；③无临床症状和体征、CT或MR显示单侧或双侧硬膜下血肿厚度10mm、中线移位1cm病人可采取动态临床观察。 2．手术方法：①低密度硬膜下血肿通常采用单孔钻孔引流术；②混合密度可采用双孔钻孔引流冲洗方法；③对于慢性硬膜下血肿反复发作、包膜厚、血肿机化的病人，则需要开颅手术剥除血肿膜、清除机化血肿。 （六）颅骨凹陷性骨折 1．颅骨凹陷性骨折是指骨折局部以骨板凹陷（多0.5cm以上）为主要特征的一类骨折； 2.手术指征：①闭合性凹陷性骨折凹陷1.0cm；②闭合性凹陷性骨折位于脑功能区、压迫导致神经功能障碍；③开放性凹陷性骨折；④闭合性凹陷性颅骨骨折压迫静脉窦导致血液回流受阻、出现颅高压病人；⑤凹陷性颅骨骨折位于静脉窦未影响血液回流、无颅高压病人不宜手术。 3．手术方法：①无污染的骨折片取出塑形后原位固定；②严重污染骨折片应该清除，待二期修补；③合并颅内出血和脑挫裂伤按相应外科手术规范处置。 七）颅骨缺损 1．概念:颅骨缺损大都因开放性颅脑损伤或火器性穿透伤所致，部分病人是因手术减压或有病颅骨切除而残留骨缺损。直径3厘米以上的缺损，特别是位于额部有碍美观和安全的缺损，常有头痛、头昏等症状； 手术指