课件：脑梗塞的护理查房.ppt

手部运动 磨砂板 顶木钉 营养失调 预期目标：病人保持良好的营养状态 护理措施 （1）给予糊状流食或半流食，小口进食。 （2）保证每日的输液量。 （3）鼓励自己进食，少量多餐，循序渐进。 有皮肤完整性受损的危险 预期目标：皮肤完整无破损 护理措施 （1）保持床单位干燥整洁。 （2）加强翻身拍背q2h，适当按摩骨隆突处。 （3）进高蛋白高维生素富热量食物。 （4）每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品。 （5）静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护。 调节颅内压能力下降 预期目标：无颅内压增高的症状或体征 护理措施： （1）头部抬高15－30。减少不必要的搬动。 （2）根据医嘱合理使用脱水剂，注意水电解质和酸碱平衡，注意心肾功能，准确记录出入量 （3）密切观察生命体征，神志，瞳孔的变化，发现异常及时通知医生处理 （4）呕吐时观察是否喷射性，呕吐物的颜色，气味性状及量，保持呼吸道通畅，头偏向一侧。 （5）头痛时给予对症处理。保持室内安静，减少不良刺激。 排尿方式的改变 预期目标：无尿路并发症的发生，尿色清，引流畅，体温，血白细胞，尿常规在正常范围内。 护理措施： （1）在无菌操作下导尿,保持引流通畅,防止尿管扭曲受压。 （2）保持会阴部清洁，每日使用碘伏消毒尿道口2次 （3）定期更换导尿管每周1次。 （4）勿将引流袋提高到膀胱水平以上，防止逆行感染。 （5）保持集尿系统的密闭性,引流袋每日更换一次。 （6）导尿管夹管每隔2－4小时开放1次。 （7）在疾病允许范围内尽早拔除导尿管。 窒息的危险 预期目标；呼吸平稳，呼吸道通畅无明显的痰鸣音 护理措施： 1 . 营造良好的治疗环境，温度保持在18~22度，湿度在50%~60%，保持病室空气新鲜，定时通风； 2 .给予患者抬高床头30℃，有利于改善呼吸； 3 .评估痰液黏稠度、量、及性质，定时给予翻身、拍背、吸痰； 4.按时湿化气道，稀释痰液，注意严格无菌操作； 5.必要时使用振动排痰机； 6.遵医嘱合理使用解痉平喘药物 。 有废用综合症的危险： 预期目标：住院期间无废用综合症的发生 护理措施： （1）保持患肢处于功能位，必要时给予支撑 （2）避免异物、棉被对肢体造成压力。 （3）肢体被动或主动锻练每日3次以上。 便秘 预期目标：保持大便每日一次或隔日一次 护理措施： （1）如无禁忌者可给含纤维素的饮食，多吃水果及增加水分的摄入。 （ 2）腹部按摩每日2次，床上被动活动每2小时1次，锻练腹肌及盆底肌肉。 （ 3）卧床病人给予良好的排便体位 （ 4）大便嵌顿者，必要时用手捣碎后取出 （5）按医嘱给予缓泻剂、开塞露，必要时灌肠。 潜在并发症 预期目标：患者无出血倾向 护理措施 1）密切观察患者口腔黏膜等处有无出血。 2）密切观察患者大小便情况注意有无内脏出血。 3）观察有无恶心、呕吐、头痛等出血症状。如有异常及时通知医生 有感染的危险 预期目标：体温正常，两肺呼吸音清，尿常规正常 护理措施： （1）保持病房空气新鲜，保暖。 （2）进食营养丰富饮食。 （3）口腔护理每日2次。 （4）保持引流管通畅。 （5）保持气道通畅，及时吸痰，协助胸部物理疗法。 （6）严格无菌操作。 有受伤的危险 预期目标：环境安全，并有保护措施，无意外损伤 护理措施 （1）保持病房安静，减少不良刺激。 （2）拉起床档，并将病床保持在最低位置 （3）烦躁病人给予保护性措施使用约束带。 健康教育 1、心理护理：Ⅰ多与病人接触交流，了解其心理动态情绪，鼓励家属多探视；Ⅱ向病人解释所患疾病的性质、预后、治疗方案及目的，消除紧张情绪，使其树立战胜疾病的信心。 2、饮食指导：Ⅰ指导病人低盐、低胆固醇、适量碳水化合物，丰富维生素饮食。Ⅱ控制总热量，饮食要有规律，切忌暴饮暴食或过分饥饿。 3、休息活动指导：Ⅰ急性期卧床休息，应取平卧位，注意保持瘫痪肢体功能位置并适当被动运动患肢与关节。Ⅱ病情稳定后，应尽早进行床上，床边及下床活动，主动运动患肢。 出院指导 1、指导患者出院后注重休息，逸事，增加营养，增强体质。 2、出院后继续坚持肢体功能锻炼及语言沟通。 3、坚持按时服药，巩固疗效，口服阿司匹林要注意观察有无黑便情况。 4、注意保持皮肤清洁。 5、定时监测血压，定期复诊。 护理诊断 P7：营养失调：低于机体需要量，水电解质紊乱 I：给予留置胃管，鼻饲流质饮食 保证每日的输液量 O：患者体重无明显降低 护理诊断 P8：有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关 I：保持床单元清洁干燥，加强翻身拍背，与减压 用具应用，与高蛋白、高维生素饮食 静脉输注刺激性药品时，做好静脉保护 O：皮肤完整无破损 护理诊断 P9：有窒息的危险 I：营造良好的治疗环境，室内温度保持在18~22° 定时通风，抬高床头3