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省直城镇职工基本医疗保险 定点医疗机构申请书 申请单位 申请时间 黑龙江省劳动和社会保障厅  填 写 说 明 一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。 二、“医院等级”一栏由医院填写，其他类别的医疗机构不填写。 三、“基本医疗保险管理部门”一栏是指医疗机构内部设立或指定的负责城镇职工基本医疗保险定点管理的部门。 四、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点医疗机构资格的意向。 五、最后一栏由统筹地区劳动保险行政部门负责填写。 六、医疗机构提交本申请书时，要附以下材料： 1．执业许可证副本复印件； 2．大型医疗仪器设备清单； 3．上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日、平均每一出院者医疗费、出院者平均每天住院医疗费等），以及可承担医疗保险服务的能力。 4．符合医疗机构评审标准的证明材料； 5．药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料； 6．劳动保障行政部门规定的其他材料。  单位名称 机构代码 法人代表 所有制形式 机构类别 医院等级 邮政编码 单位地址 基本医疗保险管理部门 联 系 人 联系电话 执 业 许 可 证 号 单位开户银行及帐号 卫生技术人员构成 总 人 数 高级职称 中级职称 初级职称 医