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神经外科护理记录缺陷研究及对策 【 】目的探讨神经外科护理记录存在问题，并提出 相应的对策，以提高护理病历的书写质量。方法抽查我院 2008年至2010年住院的神经外科患者的出院病历178份， 以《四川省护理文件书写规范》及医院护理部制定的《护理 文书书写细则》为依据进行检查分析。结果178份病历有 84份127处存在着的缺陷。结论加强业务学习，提高法律 意识，加强医护沟通和管理，提高神经外科护理记录书写质 量。 【关键词】神经外科护理记录缺陷对策 分类号：R197. 322 B 1005-0515 (2011) 10-303-02 护理记录是指在患者入院至出院期间，护士按照护理 程序对其实施整体护理过程的客观、真实和动态的记录，是 护理人员对患者病情观察和实施护理措施的原始文字材料。 神经外科病人大多数病情危重、变化快，损伤累及中枢神经 系统，护理记录书写水平要求更高。因此，如何提高神经外 科病人护理记录质量，使记录更体现及时性、准确性、客观 性、连续性、完整性、合法性、层次性和重点性，是护理工 要解决的一个重要问题。 1资料 1. 1 一般资料检查2008年~2010年我院住院的神经外科 患者出院病历218份，逐份检查其中的护理记录，84份存在 缺陷127处，检查项目包括一般患者护理记录和神经外科特 别护理记录单。患者住院时间在3天以上的病历。 1.2质控标准按照《四川省护理文件书写规范》及我院 护理部在此基础上制定的《护理文书书写细则（试行）》。 2结果（见表1） 结果在检查的178份护理病历中，84份存在缺陷总计 127处，其缺陷内容分类见表1。 表1护理记录中存在缺陷内容分类 3原因分析 3. 1法制观念不强 护理文件是医疗病案的重要组成部分，是重要的法律 依据［1］。完整可靠的护理记录可提供当时诊治的真实经过， 是重要的法律证据及线索。部分护士法制意识较淡薄，自我 保护意识欠缺，职业素质较低，缺乏工作责任心，平时观察 病情不到位，凭主观想像随便填写，记录不认真、不准确、 不真实、不及时，医护记录不相符，涂改、粘刮、错别字现 象时有发生，尤其是关键词的涂改，导致护理记录失去真实 性，埋下医患纠纷的隐患。一旦发生医患纠纷，造成患方对 病历的真实性产生怀疑，将会带来不良后果。 3.2专科护理水平低 专科护理专业理论知识掌握不够，不能熟练掌握各类疾 病的专科护理常规和重点，运用医学术语不准确，病情记 录简单，重点不突出，语气不通顺。同时语言表达能力较差 书写水平有待进一步提高。如抢救1例颅脑外伤继发呼吸停 止的病人，护士实施了相应护理措施，在护理记录中只记 录血氧饱和度的变化过程，但无呼吸频率变化过程的描述。 另外，病情记录不及时、缺乏连续性。主要表现为前一 班次病人发生变化情况，后一班次没有回应性记录。如1例 硬膜下血肿病人入院第3天，夜间8时突然出现剧烈头痛、 喷射性呕吐、呼吸表浅等症状，当班护士客观记录了病情变 化及处理情况，但下一班次的护士未记录意识、呼吸、头痛、 呕吐等情况，如果引起医疗纠纷无据可查。 出院指导简单、笼统、公式化，如出院后注意休息，避 免受凉，注意饮食，按时服药，门诊随访等，同一病种千 篇一律，缺乏针对性。 3. 3护理队伍结构不合理 高年资护士忙于倒班，床位护士无法固定，新招聘护 士比例过高，新进人员担任床位护士的书写工作，病情掌握 不全面，导致护理记录不及时，不能反映病情变化。有时未 能及时书写护理记录，或对病人采取某项护理措施，但无 相应记录，如高热病人采取降温措施后体温单有绘制而无 护理记录。 3. 4护理书写过程的质量管理控制力度不够 3.4.1护士长和质控员没有及时检查住院病历，没有及 时评价书写整改落实情况，特别是危重患者的护理记录存在 问题没有及时指正，对存在的护理记录缺陷缺乏相关的处 理措施，没有引起护士的高度重视。 3.4.2代人签名和不同班次出现同一个人签名。在记录 过程中因各种原因如错记、漏记需重新转抄或补记时，出现 同一人的笔迹完成不同班次的护理记录情况，导致原始记 录的真实性降低，一旦发生纠纷将无法解释清楚。 3.4.3缺乏医学术语或用简称。如“气管切开”写成 “气切”，“地塞米松”写成“地米”等；由于年轻护士临 床经验不足，专科知识掌握不够。导致运用医学术语不准确 记录不规范。 3.4.4医、护记录不相符。主要是由于医护双方在收集 病人资料过程中信息来源的误差而产生的。其次是医护之间 缺乏必要的沟通，使同一病人医疗、护理记录不一致。如护 理记录病人“神志清楚，呼之能应”而同一时间内医疗病 程记录病人“神志恍惚”。使医护记录产生自相矛盾，降低 了病历文书的法律效力。 4对策 4. 1加强法律知识的学习 通过法律、法规学习，引导护士学法、懂法、知法、依 法行护，增强