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PAGE 东营市市级成品粮储备承储资格申请书 申请企业： 填报日期： 东营市粮食局制 申请资料目录 法人代表承诺书 企业基本情况表 库区基本情况表 主要专业人员表 企业仓储管理情况表 企业财务状况表 申请资料1 法人代表承诺书 本人 ，系 法人代表，现任 （职务），我承诺本单位所报资料内容属实。 法人代表签字： 年 月 日 申请资料2 企业基本情况表 企业名称 统一社会信用 代码 法人代表 联系电话 手机号码 电子信箱 传真号码 企业地址 邮政编码 企业性质 国有□ 国有控股□ 私营□ 其它□ 隶属关系 经营范围 仓储□ 购销□ 加工□ 其他□ 主营业务 注册时间 注册资本（万元） 企业总人数 中级以上职称 中专学历以上人员 专职保管员 专职检化验员 有职业资格证书人员 加工能力（吨/日） 周转库存（吨） 产品获得称号 银行信贷等级（需提供复印件） 企业负责人签字： 企业（盖章） 年 月 日 所在地县级粮食行政管理部门审核意见： （盖章） 年 月 日 申请资料3 库区基本情况表 企业名称： 企业代码： 内 容 号仓 号仓 号仓 库区名称 总仓容（吨） 申请仓容（吨） 面积（平方米） 与紧邻公路距离 （公里） 消防设施是否完备 周围是否无污染源及易燃易爆场所 有无汽车衡 填表人签字： 企业负责人签字： 企业（盖章） 年 月 日 注：表中 “有”、“是”填“√”，表中 “否”、“无” 填“×”。 申请资料4 主要专业人员表 企业名称： 主要专职保管人员 序号 姓名 学历 专 业 技术职称 资格证书名称 发证单位 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 主要专职检化验人员 序号 姓 名 学历 专 业 技术职称 资格证书名称 发证单位 1 2 3 4 5 填表人签字： 企业负责人签字： 企业（盖章） 年 月 日 申请资料5 企业仓储管理情况表 企业名称： 两年内是否没有发生储粮安全事故 事故情况 处理决定 两年内是否发生安全生产事故，是否存在重大隐患 事故情况 处理决定 或整改情况 两年内是否发生违反国家政策法规记录 违反政策 法规简述 处理决定 填表人签字： 企业负责人签字： 企业（盖章） 年 月 日 注：表中 “有”、“是”填“√”，表中 “否”、“无” 填“×”。 申请资料6 企业财务状况表 企业名称： 单位：万元 项目名称