课件：膀胱癌的护理.ppt

根治性膀胱切除术适应症 3．放疗后肿瘤复发或肿瘤残留。 4．同时行尿道切除的指证 ①肿瘤侵及膀胱三角区、膀胱颈或已侵犯前列腺部尿道者；②术中冰冻切片证实尿道切缘或前列腺部尿道有原位癌者；③多发性膀胱肿瘤、肿瘤细胞分化不良或有原位癌者；④同时合并有肾盂或输尿管上皮性肿瘤者。 * 根治性膀胱切除术手术步骤 男性根治性膀胱切除术 (1)切口 下腹正中切口，从耻骨联合向上并从造瘘口的对侧绕过脐部，直至脐上2～3cm。 (2)探查腹腔 进入腹腔后，探查膀胱周围、盆腔淋巴结及腹腔脏器有无受肿瘤侵犯。如无远处转移则继续手术，用自动拉钩牵开腹壁切口，将肠道及大网膜推向上腹部，并以纱布垫保护，显露盆腔器官。 (3)分离输尿管 在髂血管分权处切开后腹膜，切口向盆腔延长，钝性分离输尿管，于靠近膀胱壁处将其切断，远端7号丝线结扎，近端插入8号导尿管暂时引流尿液，以同样方法处理左侧输尿管。将左侧输尿管经骶胛前、乙状结肠系膜后的通道移至右侧。 (4)清除盆腔淋巴结 双侧输尿管游离后可进行盆腔淋巴结清扫术，清扫范围起自髂总血管分杈直至股管开口，包括髂外动脉外侧，髂外静脉周围，髂内血管周围及闭孔神经周围的淋巴结及结缔组织。 * 根治性膀胱切除术手术步骤 男性根治性膀胱切除术 (5)游离膀胱顶部 于膀胱顶部中线切开盆腔腹膜，钳住并切断膀胱脐韧带，将腹膜与膀胱分离，直达膀胱底部。如膀胱顶部深肌层被肿瘤侵犯，则切除其附近覆盖的腹膜。 (6)于膀胱侧壁游离输精管，钳夹、切断后，沿其远端向精囊方向分离，直至精囊颈部及输精管壶腹部。同样方法处理对侧，于精囊后平面分离至前列腺精囊筋膜(denonvillier 筋膜)。 (7)分离膀胱、前列腺与直肠间的间隙将膀胱向前方牵引，显露精囊三角，于精囊远侧、前列腺基底部后方用钳提起denonvillier筋膜后层并切开，在该筋膜前后层间的腔隙内紧贴前列腺钝性分离至前列腺尖部，将前列腺与直肠分开。若局部粘连未能进入此腔隙，则先进行步骤8，然后于侧方紧贴前列腺向后、向内分离，即可进入两层筋膜间的平面。 * 根治性膀胱切除术手术步骤 男性根治性膀胱切除术 (8)分离膀胱前列腺侧韧带 用拇指和示指夹持膀胱后侧韧带，用力将其挤捏，以清除部分脂肪组织，用两个大弯钳钳夹、切断并缝扎后侧韧带，达精囊顶部。于前列腺的前侧方切开盆内筋膜，并将denonvillier筋膜后层剪开，此时海绵体神经血管束可钝性向外侧推离前列腺。紧贴精囊和前列腺分别钳夹、切断及缝扎精囊门的血管蒂、前列腺的上、下蒂。同样方法处理另一侧。 (9)耻骨前列腺韧带及耻骨后静脉丛的处理将膀胱颈向下压，显露耻骨前列腺韧带，分离结扎走行于两韧带之间的阴茎背深静脉浅表支，尽量贴近耻骨联合剪断此韧带。注意勿伤及韧带下方的静脉丛血管，如欲行原位肠道代膀胱，用直角钳从尿道表面与背侧静脉之间穿过，缝扎血管，尿道膜部即可游离。如无需保留尿道，则可离断耻骨前列腺韧带后，拔除尿管，将尿道残端及其周围的静脉一并用铬制肠线缝扎，膀胱、前列腺、精囊即整块切除。此步骤是减少手术出血的关键之一。 * 根治性膀胱切除术手术步骤 * 通过denonvillier筋膜将前列腺与直肠分开 根治性膀胱切除术手术步骤 女性根治性膀胱全切除术 (1)膀胱截石位，做下腹正中切口进入腹腔，在骨盆沿切开后腹膜，达卵巢漏斗韧带，分离、切断及结扎卵巢血管，将腹膜切口向圆韧带方向延长，结扎并切断圆韧带。 (2)完成盆淋巴清除术后，将子宫提起以增加显露。认清膀胱上动脉及其后方横跨输尿管的子宫动脉，将这两条动脉及其他髂内动脉前组的分支钳夹、切断及结扎。若分离有困难，可于臀上分支的远侧结扎、切断髂内动脉。 (3)于靠近主韧带处切断输尿管，结扎远端，将8号导尿管的远端插入肾盂，留做支架引流之用，同法处理对侧。 (4)将两侧的阔韧带、输卯管和卵巢拉向中线，互相结扎在一起，用子宫颈钳钳住子宫底，供牵引之用。于阔韧带基底部切开腹膜，切口横过子宫直肠上方。 * 根治性膀胱切除术手术步骤 女性根治性膀胱全切除术 (5)用手指于子宫颈后方做钝性分离，将子宫颈及阴道上部与直肠分开。 (6)分离阔韧带及主韧带，靠近盆壁将其钳夹、切断，用10号丝线做贯穿结扎，直达阴道与直肠交界处的后穹隆。 (7)切开覆盖膀胱顶的腹膜，切断膀胱韧带，将膀胱与周围组织分离。 (8)助手用持纱布球的卵圆钳从阴道插至后穹隆，并向头侧抬高，将阴道壁顶起，分离阴道侧壁与直肠交界处的上缘，显露位于阴道左侧的膀胱外侧韧带。钳夹、切断及结扎该韧带，直达盆腔深部、盆内筋膜壁层和脏层及反折处。 * 根治性膀胱切除术手术步骤 女性根治性膀胱全切除术 (9)沿壁层、脏层交界处切开盆筋膜，显露远侧段的阴道壁。用持纱布球的卵圆钳在后穹隆顶起阴道壁，于与直肠交界