课件：二级中医医院复审细则解读---中药和药事管理.pptVIP

第四章 药事管理 * 第二部分 综合服务功能 4.1加强药剂管理，有效控制药品质量，保证用药安全。（12分） 4.1.1有药品采购供应管理制度与流程，有固定的供应商，由药学部门统一采购供应。列入“药品处方集”和“基本用药目录”中的药品有适宜的储备。 每年增减调整药品率≤5%。2分 查阅相关资料（如供应商资质档案、药品入库清单等）。 无药品采购供应管理制度与流程，或供应商资质不全，不得分； 无固定的供应商，或未由药学部门统一采购供应，扣0.5分； 药品储备不符合要求，扣0.5分。 * 4.1.2有药品效期管理相关制度与处理流程，有控制措施和记录；有高危药品目录，各环节贮存的高危药品设置有统一警示标志。药品名称、外观或外包装相似的药品分开放置，并作明确标示。4分 查阅相关资料，并实地考查。 无药品效期管理相关制度与处理流程，扣2分； 记录不完整，扣0.5分； 无高危药品目录，扣1分； 无统一警示标志，扣0.5分； 药品名称、外观或外包装相似的药品未分开放置，或未作明确标示，扣0.5分。 * 4.1.3执行“特殊管理药品”管理的有关规定,制定相应的麻醉药品、精神药品、放射性药品、医用毒性药品等“特殊管理药品”管理制度，安全设施到位。2分 无管理制度，不得分； “麻、精”药品未实行三级管理和“五专”管理，扣1分； 制度不完善，每项扣0.2分； 安全设施不到位，每处扣0.2分 * 4.1.4有存放于急诊科、病房急救室（车）、手术室及各诊疗科室的急救等备用药品管理和使用的制度与领用、补充流程，并落实。 查阅相关资料，并抽查3个科室（含急诊科、手术室）。 无制度和流程，不得分； 未落实，每科扣1分。 4.1.5有病房不需要使用的药品办理退药的相关规定，对退药进行有效管理，确保质量并有记录。 查阅评审周期相关资料。 无退药相关规定，不得分； 退药无记录，扣0.5分。 * 4.1.6建立完善的药品信息管理系统，有适宜的合理用药监控系统，与医院整体信息系统联网运行，能为处方审核提供技术支持。2分 实地考查 无监控系统，不得分；未联网运行，扣0.5分；不能提供合理用药监控信息服务，扣0.5分。 4.2按照《处方管理办法》，开展处方点评，促进合理用药。（9分） 4.2.1医师处方签名或签章式样应留样备案，医师在处方和用药医嘱中的签字或签章与留样一致。 查阅相关资料，并抽查上年度处方10张。 未分别在医疗管理、药学部门留样备案，不得分； 医师在处方和用药医嘱中的签字或签章与留样不一致，每张扣0.2分。 * 4.2.2医师按“医院基本用药供应目录”开具处方，药品品规与“医院基本用药供应目录”一致。处方书写规范完整，开具处方全部使用规定的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。处方用量和麻醉、精神等特殊药品开具符合规定。 抽查评审周期50张西药处方（含麻、精药品处方20张），并抽查3份使用麻醉药的门诊病历。 不符合要求，每张处方扣0.2分，每份病历扣0.2分。 * 4.2.3按照《医院处方点评管理规范（试行）》的要求制定医院处方点评制度，组织健全，责任明确，有处方点评实施细则和执行记录。定期对西药处方和病历进行点评，发布结果，对不合理处方进行干预。 查阅评审周期的相关资料。 无制度，不得分； 组织不健全、责任不明确，扣0.5分； 无处方点评实施细则和执行记录，扣0.5分； 未定期进行点评或未发布结果，扣0.5分； 未对不合理处方进行干预，扣0.5分。 * 4.3按照《抗菌药物临床应用指导原则》等要求，合理使用药品，并有监督机制。（12分） ★4.3.1药事管理组织下设抗菌药物管理小组，人员结构合理、职责明确。对医务人员进行抗菌药物合理应用培训及考核。 查阅相关资料。 组织不健全，或人员结构不合理，不得分； 职责不明确，扣2分； 未开展培训和考核，扣1分； 缺少有效证据的原始资料，扣0.5分。 4.3.2医院将临床科室抗菌药物合理用药情况纳入医疗质量管理考核指标。 未纳入考核指标，不得分。 未落实，扣0.5分。 * 4.3.3医院制定抗菌药物临床应用和管理实施细则、抗菌药物分级管理制度，并落实到位。2分 查阅相关资料，并抽查20张抗菌药物处方。 无相关制度，不得分； 制度不完善，扣0.5分； 处方不符合要求，每张扣0.2分。 4.3.4门诊患者抗菌药物使用率≤20%，住院患者抗菌药物使用率≤60%，急诊患者抗菌药物处方比例≤40%；Ⅰ类切口（手术时间≤2小时）预防性抗菌药物使用率≤30%；Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物的时间性≤24小时；抗菌药物使用强度（R*100/S）≤40 DDDs。4分 查阅评审周期相关资料，随机抽取Ⅰ类切口抗菌药物使用病历5份。 每超过5个百分点，扣0.5分；Ⅰ类切口手术患者预