课件：施毅定稿XDR菌治疗(MSD北京).ppt

抗菌药物的联合治疗 抗菌药物的联合治疗 抗菌药物的联合治疗 抗菌药物的联合治疗 抗菌药物的联合治疗 碳青霉烯类耐药主要是铜绿假单胞、鲍曼不动杆菌和肠杆菌科细菌 对碳青霉烯类耐药的革兰阴性杆菌大多对多粘菌素敏感 对耐碳青霉烯类有效的药物单药治疗失败，提出了联合治疗 联合治疗通常以一种基础药物为主，最常用的是多粘菌素，也有用替加环素，甚至碳青霉烯类，联合其他可能有效的药物 抗菌药物的联合治疗 抗菌药物的联合治疗 抗菌药物的联合治疗 1.多粘+碳青 3.多粘+替加 多粘菌素为基础 2.多粘+舒巴坦 抗菌药物的联合治疗 4.多粘+磷霉素 5.多粘+氨基糖 6.多粘+利福平 3.多粘+替加 7.多粘+其他 抗菌药物的联合治疗 1.多粘+碳青 3.多粘+替加 1.碳青+舒巴坦 替加环素为基础 多粘菌素为基础 碳青霉烯为基础 2.碳青+替加 3.碳青+氨基 1.替加+磷霉素 2.替加+氨基糖 2.多粘+替加 抗菌药物的联合治疗 以多黏菌素为基础药物时，一定要用负荷剂量；如果细菌产金属?内酰胺酶，可以加用用氨曲南 以碳青霉烯类为基础药物时，美罗培南2g，q8h，输注3-4h；亚胺培南1g，q6h 以舒巴坦为基础药物时，剂量9-12g/d，分次，q6-8h，输注3-4h 以替加环素为基础药物时，通常用大剂量，首剂200mg，维持100mg，q12h 磷霉素、氨基糖苷类、利福平单药治疗极易产生耐药性，通常作为联合治疗药物，不作为基础用药 其他联合治疗，如碳青霉烯类（多利、美罗）+氨曲南+其他类药物 对鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌和KPC感染，碳青霉烯类药物是基础联合治疗药物 此外， 在治疗MDR感染时应注意药物的给药剂量和方案 药物名称 给药剂量 给药途径 亚胺培南 500mg q6h — 1g q6-8h IV 美罗培南 500mg q8h— 1g q8h IV 多利培南 500mg q8h IV 舒巴坦 6g/d IV 多粘菌素E 500mg/kg/d 分2-4次给药 1-3百万单位 q8h IV 吸入 替加环素 首次给药100mg，随后50mg q12h IV Fishbain J et al.Clinical Infectious Diseases 2010; 51(1):79–84 汪复等.实用抗感染治疗学.人民卫生出版社.2005年第一版：73-75 研究显示，当β内酰胺类药物TMIC的时间达给药间期的40%-50%时，预期可达85%以上的临床疗效 专家认为β内酰胺类药物治疗重症感染时，应维持TMIC时间达66%-100% 延长TMIC的时间可达到最佳疗效 10亿菌株中 2个耐药突变株 10亿菌株中 200个耐药突变株 10亿菌株中 仅有20000个野生株 耐药突变株的选择性扩增 野生株 耐药突变株 免疫功能受损 免疫 功能 健康 感染被清除 播散 爆发流行 MIC 野生株 耐药突变株 在自身免疫 系统帮助下 感染被清除 X 感染被清除 MPC 避免耐药突变株的选择性扩增 服药后时间 MIC MPC MSW 血清或组织中药物浓度 敏感菌株被抑制 单一靶位突变菌株不被抑制 耐药菌株选择性增殖 Cmax 细菌被完全清除 CmaxMPC时细菌完全被清除，避免耐药 MPC（Mutant Prevention Concentration) 药物的临界浓度值，高于该值，选择性耐药的变异菌株增殖发生率很小 实验表明MPC通常高于MIC的4-16倍 应用MPC值，能预测在达到根除感染目的同时，兼顾防止耐药性的产生 Joseph M.Blondeau et al.Antimicro.Agents and Chemotherapy,Feb.2001,p.433-438 当MIC=4mg/L时，低剂量亚胺培南T4×MIC时间40%;而大剂量亚胺培南的T4×MIC时间仍50% %T4×MIC P0.05 P0.05 P0.05 在8名健康志愿者体内进行的一项药代动力学研究 Jaruratanasirikul S et al. Journal of Antimicrobial Chemotherapy.2005; 56:1163–1165 泰能对于鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌的MPC值 为64，对肺克的MPC值为32 鲍曼不动杆菌 铜绿假单胞菌 大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 亚胺培南 单次给药剂量（g） Cmax （ug/ml） （泰能说明书） 不动、绿脓杆菌的MPC（ug/ml） 0.25 17 (12-20) 64 0.5 39 (21-58) 1.0 66 (41-83) 亚胺培南单次1g给药有效防止细菌耐药 对于鲍曼不动和铜绿假单胞菌亚胺培南单次1g给药，CmaxMPC 与低剂量(500mg)亚胺培南相比，亚胺培南大剂量(1g)给药能获