基本公共卫生服务项目高血压患者健康管理核查表.docxVIP

高血压患者健康管理真实性和血压控制情况核查表 1.被考核的样本机构共随机抽查 5 名被管理的高血压患者，原则上不超过2份高血压和糖尿病双患患者。核查真实性，并现场测量患者血压。 2. 被访谈者核实姓名后，依据底册填写档案编号，按照核查表要求进行面对面访谈和现场测量，并如实记录。根据核查情况，在各题的选择项上打“√”，将各题回答结果的选项序号填在“回答”栏中。 3. 返回被考核机构后，调阅访谈人员的档案，根据 2016年档案记录和核查表访谈记录进行比对，核查档案真实性，填写完整核查表。 问卷序号：（ ） 序号 问题 回答 1 基础资料 1.1 档案编号： 1.2 姓名： 1.3 性别： ①男 ②女 1.4 联系方式： 1.5 居住地： 县（区） 乡镇（社区） 街道（居委会/村） 1.6 联系结果： ①联系上，接受访谈（不失访，继续问卷） ②联系上，不接受访谈（失访，结束问卷） ③联系上（失访，结束问卷） ④未联系上，电话错号/不存在（失访，结束问卷） 2 高血压患者健康管理档案真实性 2.1 回答问题者与核查对象的关系：①本人 ②家属 2.2 您知道自己/核查对象患有什么慢性病吗？ （EG：您以前知道自己血压高吗？什么时候知道的？怎么诊断的？血压高到多少？还有其他的疾病吗？） ①血压 ②高血压和糖尿病 ③高血压和其他疾病 ④无高血压（认为不真实，结束问卷） ⑤不知道（失访，结束问卷） 2.3 在过去一年中，基层医疗卫生机构为您做了体检或者有医生到家里为您体检过吗？（EG：2014 年您到基层医疗卫生机构或医院体检过吗？大概了检查了什么内容？为什么没有做体检？） ①体检过 ②没有体检，没有人告知 ③没有体检，知道有，但没时间或觉得没必要 ④没有体检，其他原因： ⑤记不清（失访，结束问卷） 2.4 在过去一年中，基层医疗卫生机构或者有医生来为您进行过随访吗？ （EG：2014 年您接受过随访吗？在哪里做的随访？测血压、生活方式指导、用药记录了吗？为什么没有做随访） ① 随访过 ②没有随访，不知道有 ③没有随访，知道有，但没时间或觉得没必要 ④没有随访，其他原因： ⑤记不清（失访，结束问卷） 2.5 这些健康检查、随访服务是免费的吗？ ①是 ②不是（收费金额 元，收费原因： ） ③不清楚 2.6 您从什么渠道得知这些服务的？（可多选） ①报纸、电视、广播 ②基层医疗卫生机构宣传栏、宣传单 ③社区宣传栏或告示 ④健康宣传活动 ⑤医务人员入户宣传 ⑥互联网等其他途径 ⑦其他（请注明： ） 3 核查结果 3.1 与健康档案记录的核对情况： ①相符（跳转到 3.3） ②存在不相符的情况 3.2 与健康档案记录不符的内容（可多选）： ①未体检，有体检记录 ②未随访，有随访记录 3.3 现场测量血压值： mmHg 3.4 2014 年最后一次随访记录的血压值： mmHg 3.5 访谈基础情况： ①不失访 ② 失访 ③失访，电话错号/电话不存在 3.6 真实性核查： ①真实 ②不真实 3.7 高血压患者血压控制情况： ①达标 ②不达标 3.8 真实档案中，按照档案记录，2014 年最后一次随访血压控制情况 ： ①达标 ②不达标 考核人（签字）： 考核时间： 年 月 日  高血压患者健康管理规范性核查表 1. 被考核的样本机构随机抽查 10 名被管理的高血压患者，原则上不超过 2 份高血压和糖尿病双患患者，核查规范性。 2.根据 2016年档案记录，核查其档案填写是否符合 2011 年国家规范要求。 3. 根据核查情况，在各题的选择项上打“√”，将各题回答结果的选项序号填在“回答”栏中。 问卷序号：（ ） 序号 问题 回答 1 基础资料 1.1 档案编号： 1.2 档案类型：①纸质档案 ②电子档案 1.3 姓名： 1.4 性别： ①男 ②女 1.5 联系方式： 1.6 患病情况： ①高血压 ②高血压和糖尿病 ③高血压和其他疾病 2 高血压患者健康管理档案规范性 2.1 2014 年健康体检记录： （可多选，除①以外，出现下列任何一种情况均视为不合格） ①有 ②有，未测量血压 ③有，现存主要健康问题未填写 ④有，