特定建筑物维持管理报告书.DOCVIP

第６号様式 第６号様式 特定建築物 名　称 所在地 特定建築物所有者等 （届出者） 氏　名 住　所 管理技術者 氏　名 免 状 番 号 第　　　　　　号 立入時の 連絡先 会社名 所属?職名 氏名 電話 空　気　環　境　管　理 設備の種類 1．空気調和設備　　2．機械換気設備　　3．そ　の　他 空 気 環 境 の 測 定 年間測定回数 回／年 測定地点数 地点 1日の測定回数 回／日 測定項目 （温熱条件） 延べ 測定回数 延べ 不適合回数 不適合率 （％） 測定項目 （汚染条件） 延べ 測定地点数 延べ 不適合地点数 不適合率 （％） 温度 浮遊粉じん量 相対湿度 一酸化炭素 気流 二酸化炭素 ホルムアルデヒド 測定地点数 不適合地点数 不適合率（％） 冷却塔 1．有　2．無 冷却塔の使用期間中の点検回数 回／月 冷却塔の清掃回数 回／年 冷却水の水源 1．市水道水　2．専用水道　3．その他（（　　　　　　　）16項目の水質検査：　　　月　　日） 冷却水の使用期間中の点検回数 回／月 冷却水の水管の清掃回数 回／年 冷却水の水管の清掃薬剤の種類 冷却水のレジオネラ属検査の有無 1．有　2．無 空気調和設備の排水受け 使用期間中の点検回数 回／月 清掃を実施した場合 回／年 加湿装置 1．有　2．無 使用期間中の点検回数 回／月 清掃回数 回／年 飲　　料　　水　　管　　理 飲料水