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妇产科急腹症之宫颈、子宫疾病超声诊断 　　教学目标 学习本课需要掌握宫颈粘着的定义，明确宫颈粘着的临床表现，掌握宫颈粘着的声像图表现，知晓子宫穿孔的病因，掌握子宫穿孔的临床表现及声像图表现，明确急性盆腔炎的临床表现，掌握急性盆腔炎的病因及声像图表现，掌握卵巢囊肿蒂扭转的临床表现及声像图表现掌握子宫内膜异位症的病因和临床表现及声像图表现，知晓子宫内膜异位需与那些疾病相鉴别。 　　妇产科急腹症之宫颈、子宫疾病超声诊断 　　首都医科大学宣武医院 王萍 　　　　宫颈粘着。我们再给大家介绍就是宫颈粘着。子宫颈粘着常常发生在人工流产后，它发病的主要原因就是在行人工流产术时宫颈没有得到扩张或者扩张不完全，之后就将吸管插入宫腔或者是带负压的情况下向外抽吸，使得宫颈管内粘膜受损，愈合时发生粘连而导致的宫颈粘着。 　　临床表现，一定是有一个近期的流产史。第二就是腹痛，腹痛是自人工流产术后当时就没有出血，之后出现周期性的腹痛，疼痛从月经前开始一直到月经终止而终伴有肛门部的坠胀感。腹部和妇科检查的时候可以见子宫膨大、张力高，但是没有明显的压痛。第二，也就是消毒后将探针进入宫腔即有较多的暗红色的液体从宫颈口内流出。 　　声像图表现，子宫增大，子宫三个间隙都增大，也就是说子宫球形增大，子宫壁完整光滑，肌曾惠生变薄但均匀。宫腔内充满无回声区，其间可见散在的细点状中等水平回声，是由于经血不能排出积聚在宫腔内而导致的。子宫直肠陷凹处可以看到少量的液性暗区，这是因为宫腔内积血量多，血液可以通过输卵管逆流入盆腔而形成的盆腔最低点的积液。 　　这张图，这是一个子宫，宫腔发生分离，这个分离之后，实际上血液在宫腔内积聚而导致的。 　　这张图我们看，这是一个子宫的纵切图，子宫浆膜肌层回声都很好，在宫腔发生分离，宫腔内可以出现液性暗区，这就是由于宫颈粘着导致的宫腔积血。 　　给大家看的这一幅图就不是由于宫颈粘着导致的了，这幅图是一个恩先天性处女膜闭锁，就是十几岁的少女该来月经了从来不来月经，但是她有周期性的腹痛。我们看这张图实际上是一个前位的子宫，宫腔内肌层回声变薄，宫腔内可以出现无回声，这里边就是，宫腔向下我们就可以看到了是宫颈到阴道里都有积血，因为它处女膜在下方闭锁，所以从宫腔、宫颈到阴道都有血液积聚。当然治疗起来就比较容易了，看看检查一下处女膜闭锁，给它做一个十字切开，把血液放出来就可以解决问题。 　　这张也是，给大家看看，这宫腔实际上就只有这样大，这里边就是宫颈、阴道的积血。 子宫穿孔。子宫穿孔是器械损伤中最常见的病症。它的原因常见于流产刮宫术、诊断性刮宫术，在安放或取出节育器手术，术前没有能够准确的判断子宫的位置、大小，而盲目的进行操作或术时不遵守操作规则，对于宫颈口强行扩张而导致的子宫穿孔。 　　另外哺乳期的妇女子宫往往小于正常，肌层组织也比较脆弱，探针容易穿透宫壁或者以往有子宫穿孔史。瘢痕子宫，比如剖宫产术后的子宫，葡萄胎、子宫绒毛膜癌患者，子宫内手术易造成穿孔。绒癌组织累及深肌层，也可以发生自发的破裂。 　　当子宫发生穿孔的时候，轻者因内出血少没有什么不良的后果，严重的常常伴有肠管或者腹腔脏器的损伤出现急性的内出血甚至休克危机生命。 　　穿孔小的或者宫底部位的穿孔一般的内出血都比较少，常常没有明显的症状，妇科检查有的时候可以有宫底部的轻微的压痛而没有其他的特殊的症状。穿孔较大的时候患者常会感到突发性腹部剧烈的疼痛，触诊全腹出现压痛及其反跳痛。以下腹部疼痛为主，常常伴有急性的内出血，叩诊可以叩到移动性浊音，妇科检查的时候我们查子宫增大而且压痛比较明显，子宫旁可以触及包块。 　　穿孔小的时候声像图没有特异性的表现，有的时候在子宫穿孔处只显示一条线状的强回声。穿孔比较大的，子宫浆膜层断裂，可以在子宫旁显示不规则形的边缘清晰的低回声区，外壁毛糙并且与子宫紧密的相连。子宫直肠陷窝处也可以见到液性暗区。 　　我们看看这张图，这张图是一个胎盘残留的病人，我们看这里是宫颈，它的残留嘛它想取出残留物，但是你看看这个，宫颈进去之后，它如果应该沿着宫颈平行的进入宫腔取到你所需要的组织，但是它进到子宫内口之后，探针向前了，因此它穿破了子宫的肌层，于是 　　出现了，觉得没底了又来了，来做超声检查，到超声科一看，这一道强行的亮线在肌层中显示出来了，但是它没有穿透到浆膜，因此像这种给点止血剂和宫缩剂就可以了。 　　看这张图，我们看这是一个前位子宫，宫腔内有个妊娠囊，在子宫的前壁我们看到了一个断裂带，这因为穿了以后感觉到没底了，就赶快带病人来到超声科，照了超声检查一看穿孔，肌层浆膜都发生断裂。像这种小的断裂处理起来当然就给宫缩剂、止血剂，大约在一周之后再来行清宫术就可以了。 　　这个就是刚才前面的图的这个病人，我们看更清楚地显示到子宫的两针的断裂带。 这个也是。 　　这张图给大家看，这