新病历生书写5.ppt

新病历书写要求徐医附院医务处 叶和清 病历书写的总原则 (一)注意保证病历的真实性和完整性 (二)注意病历符合法律、法规的要求 (三)树立病历的证据意识 病历书写的总原则 (一)注意保证病历的真实性和完整性 (二)注意病历符合法律、法规的要求 不能揑造，不能涂改，不能出现拷贝错误。 各类时限、各级签字、各种同意书 缺某项病历记录内容 病历记录不及时 辅助检查报告单未归入病历里。 病历书写的总原则 (三)树立病历的证据意识. 现在作为医疗纠纷时的原始证据作用， 及在医保医疗付费的凭证作用日显突出。 病历 病历是医护人员在诊断工作中的一份 全 面记录和总结 是确定诊断及制定治疗和预防措施的 依 据 也是总结医疗经验、充实教学内容和 进行科研的重要资料 病历 完整的病历可深刻体现出医疗质量和学术水平的高低 因此医护人员必须以极端负责的精神和实事求是的科学态度，严肃认真地书写病历 基本要求（1） 1、病历必须用蓝黑墨水钢笔书写。 2、记录必须字迹清晰、字不出格、不跨行。无错别字、无自造字，不允许有任何涂改。 基本要求（2） 3、病历书写使用中文和医学术语; 通用的外文缩写(HBV); 无正式译名的症状、体征、疾病名称、药品名称可以使用外文。