张欢：从案例分析看药师的分抗感染思维.pptVIP

贺州市中医院 从案例分析看药师的抗感染思维 贺州市中医医院 张欢 案例1 患者女性，60y，既往体健，9月28日因劳累后出现畏寒发热，当时自测体温T38.5℃，伴头痛、咽痛，偶有咳嗽咳痰，痰量少色白，无胸痛、胸闷、气促、心悸等症状，门诊给予“氨苄西林针”等药物治疗3天病情无明显好转，仍发热，最高温度达39.4℃。10月1日门诊血常规：WBC 13.6×109/L，中性分叶：79.8％；胸部正位片提示“右中肺病灶，考虑炎性病变”；CT平扫结果：右中肺炎症；遂以“肺炎”收住心肺内科。 治疗结果： 最高体温由10月1日的39℃降至10月3日的38.2℃，10月4日停止解热镇痛药后体温骤升致39.9℃,此后改用地塞米松控制。 10月4日复查血常规：WBC 16.6×109/L，中性分叶：88.3％ 10月6日WBC 17.8×109/L，中性分叶：92.5％ 10月7日肥达氏结果：阴性；PPT试验：阴性 回顾第一阶段治疗：9.28～10.6 治疗结果： 经激素类药物控制，最高体温在38.6℃左右。 10月16日复查胸部正位片：仍见左中肺叶办片状密度增高影，较10月1日右中肺炎有所吸收，病灶缩小。 10月16日WBC 15.2×109/L，中性分叶：82.4％ 10月16日，大便常规：烂，找到少许霉菌 10月17日第二次肥达氏试验：阴性 回顾第二阶段治疗：10.7～10.17 治疗结果 10月20日晨测体温36.2℃ 21日10月36.8℃,22日、23日36.2℃ 10月22日复查WBC 9.3×109/L，中性分叶：78％ 10月23日，大便常规：正常 24日查房：患者体温36.2℃，R76次/分，无咳嗽咳痰，无畏寒发热，精神好，二便调，请求出院，准许出院。 回顾药师会诊治疗过程：10.19～10.23 体 会 药师应熟悉感染部位的常见病菌谱，熟悉抗菌药物的抗菌谱和抗菌特点； 药师应尽可能详细了解患者的用药史，并结合患者临床症状、相关检查判断可能遗漏致病菌，再确定最佳治疗方案。 案例2 患者女性，50岁，因车祸致“左小腿碾压伤”于2008年12月15日入院，入院时专科检查：左小腿前侧见一面积约45×16cm2伤口，伤口较多泥沙污物，伤口皮肤由内向外掀起，可见肌肉外露，内部肌肉糜烂，左外踝处可见左腓骨下段骨折及骨折部分缺损，距骨外露，左踝关节异常活动，左足趾活动受陷。 治疗过程： 12月15日入院当天予行“左小腿碾压伤清创探察逢合术+左踝关节开放性骨折清创复位内固定术”（Ⅲ类切口手术） 术后给予头孢呋辛、克林霉素、培氟沙星静脉用药抗感染治疗。 治疗结果： 术后患者体温一直波动在37.2～38.4℃间，血常规WBC正常，由于伤口持续渗出，虽多次输血，补充蛋白，但患者的血红蛋白仍仅有65g/L，白蛋白25g。1月1日改头孢呋辛为头孢哌铜钠舒巴坦钠治疗数日，体温始终徘徊在38.5℃左右，病情无明显改善，伤口渗出物仍然很多，左小腿肿胀严重。 用药结果： 用药后第二天体温开始回落，最高体温38.8℃-38.6℃-38.2℃-37.4℃，用药一周后患者体温仍然在37.4～38.4℃之间徘徊，血象无明显变化，患者精神较前好转，左小腿肿胀变化不大，但疼痛较前减轻，渗出液仍较多，但较前有所减少，低蛋白血症，病情趋于稳定。  用药方案： 1. 停用原来所有抗菌药物 2. 5％葡萄糖注射液250ml+盐酸万古霉素 0.5g，tid，静脉滴注，慢！ 3. 氟康唑100ml，qd，静脉滴注（首次加倍） 治疗结果： 2月13日开始用药，当天未出现高热，最高38.2℃ 2月14日后最高体温均在36.5～37.6℃之间，左小腿渗出液明显减少，肿胀和疼痛明显减轻，胃口较前好转，医生、患者及家属对疗效满意。 2月20日：血常规WBC 4.1×109/L，中性分叶：79.2％，血红蛋白82g/L，大便球/杆：5/5；霉菌+ 2月24日大便常规：球/杆：3/7；霉菌+，转上级医院植皮治疗，出院前三天体温36.6～36.8℃。 体 会 首先要明确抗感染方向，结合患者病史、用药史确定最可能感染源类型，病毒？G+菌？G-菌？非典型病原体？真菌？混合感染？ 其次要善于透过现象看本质，分清主次抓住重点，才能真正解决关键问题。患者同时存在多系统感染时，尽可能一药多治，或联合用药协同治疗。如不能同时治疗，则先控制主要感染、严重感染、急性感染，