非药品原始类易制毒化学品生产经营申请书.docVIP

PAGE PAGE 2 PAGE 1 附件1申请编号：　　　　　　　　　　　受理编号： 附件1 申请日期：　　　　　　　　　　　受理日期： 非药品类易制毒化学品 生 产、经 营 申 请 书 申请事项：第一类 第二类 第三类 生产 经营 许可 备案 许可证变更 申请单位　　　　　　　　　　　　　　　 经 办 人　　　　　　　　　　　　　　　 联系电话　　　　　　　　　　　　　　　 传 真　　　　　　　　　　　　　　　 填写日期　　　　　　　　　　　　　　　 国家安全生产监督管理总局制样 目 录 填写说明 表1　申请单位基本情况表 表2　生产许可（备案）申请表 表3　经营许可（备案）申请表 表4　变更申请表 表5　审查意见表 表6　提交材料清单 表7　生产单位生产条件情况表 表8　经营单位经营条件情况表 表9　生产单位主要设备情况表 表10　易制毒化学品仓储设施情况表 表11　污染物处理设施情况表 表12　易制毒化学品管理制度情况表 注：表1～表6为基本表，表7～表12为可调表。 表1、申请单位基本情况表 申请 单位基本情况 名称 地址 邮政编码 电子邮箱 原许可证（备案证明）编号 法定代表人或主要负责人 企业类型 成立日期 从业人员人数 技术/销售、管理人员人数 上年固定资产净值（万元） 上年销售收入（万元） 仅经营单位填写 经营场所 地址 产权 储存设施 地址 产权 储存能力（吨） 申请单位意见 本单位在申请书中所填内容是真实的，并对此及其后果负责。 主要负责人（签字）：　　　　　　　　　　　　　　　　　　（公章） 年　　　月　　　日 许可备案 许可 备案 序号 产品名称 产量（吨/年） 主要流向 备注 现有生产能力（吨/年） 上年度产量（吨） 注：第一类非药品类易制毒化学品生产单位，在标识“许可”的方框中打“√”；第二、三类非药品类易制毒化学品生产单位，在标识“备案”的方框中打“√”。 许可备案 许可 备案 备案 序号 品名 销售量（吨/年） 主要流向 备注 上年度销售量（吨） 经营方式 注：第一类非药品类易制毒化学品经营单位，在标识“许可”的方框中打“√”；第二、三类非药品类易制毒化学品经营单位，在标识“备案 ”的方框中打“√”。 表4、变更申请表 内容 事项 变更前 变更后 备注 法定代表人或主要负责人 单位名称 地 址 许可范围变更 序号 变更前 变更后 备注 品名 数量（吨/年） 主要流向 品名 数量（吨/年） 主要流向 表5、审查意见表 审查意见 证书颁发部门意见 负责人（签字）：　　　　　　　（公章） 年　　　月　　　日 表6、提交材料清单 序号 提交材料名称 备注 表7、生产单位生产条件情况表 序号 生产条件要素 内容 提交材料编号 1 工商营业执照编号及主要生产范围 2 危险化学品安全生产许可证编号及危险化学品登记证编号 3 环境突发事件应急预案结构情况 4 易制毒化学品主要生产工艺、设备及流程方框图 5 单位生产组织结构图，主要生产、技术岗位名称、数量，各级、各部门安全生产责任制，岗位安全生产操作管理制度等情况 6 法定代表人或主要负责人和技术、管理人员具有安全生产有关知识考核情况 7 法定代表人或主要负责人和技术、管理人员具有易制毒化学品有关知识考核情况 8 法定代表人或主要负责人和技术、管理人员无毒品犯罪记录的说明以及出具证明材料的单位名称 9 符合规定的易制毒化学品产品包装和使用说明书情况 注：已取得危险化学品生产企业安全生产许可证的单位，免填第1、5、6项内容。 表8、经营单位经营条件情况表 序号 经营条件要素 内容 提交材料编号 1 工商营业执照编号及主要经营范围 2 危险化学品经营许可证编号 3 经营场所面积，是否固定；经营场所属于租赁的，是否有书面租赁合同 4 销售方式（直销、代销，批发、零售）情况；若存在分销机构，说明其机构设置和管理情况，以及代理商的资质和分布情况 5 法定代表人或主要负责人和销售、管理人员具有易制毒化学品有关知识考核情况 6 法定代表人或主要负责人和销售、管理人员无毒品犯罪记录的说明以及出具证明材料的单位名称 7 符合规定的易制毒化学品产品包装和使用说明书情况 注：已取得危险化学品经营许可证的单位，免填第1项内容。 表9、生产单位主要设备情况表 序号 设备名称及规格型号 数量 压力容器类别 设计或制造单位情况 提交材料编号 单位名称 有无符合规定的资质 属于淘汰设备的情况 主要设备是否符合国家标准及相关规定的自我评价 表10、易制毒化学品仓储设施情况表 序号 项目 内容