苍南县特殊教育学校学生情况调查表.docVIP

PAGE \* MERGEFORMAT 9 苍南县特殊教育学校学生情况调查表? ? ? ? ? ? 编号： 儿童姓名：? ? 性别：男??女? ? 出生：??年??月??日 家庭住址：城()? ? 郊()? ? 乡() 调查对象：父亲() ? 母亲() ? ?其他人 调查者：? ? ? ? ? ? 填表日期 ??? 年 ??月 ?? 日 ? 一、家 庭 背 景 请你仔细阅读各项目，然后填空或在符合项目后的括弧内打“√”。 (一)家庭成员：同住人数( ???) 1．父亲情况 姓名： ???年龄：??? 工作单位：??? (1)文化： ①文盲() ?②半文盲() ?③小学() ? ④初中() ?⑤高中(?) ? ⑥中专() ? ⑦大专() ?⑧大学() ? ⑨大学以上() （2）职业（专业或工种） ①科技人员() ?②行政人员() ?③文教工作() ? ④医务工作() ? ⑤商业工作() ?⑥军人() ? ?⑦社会服务工作() ?⑧企事业工人() ⑨农林牧渔劳动() ? ⑩个体经营() ? ? 待业() ? ? ? ? ? 退休() ? 其他()说明： (3)身体情况： ①健康() ②一般() ③有病() 说明： (4)精神状态： ①健全(?) ?②智力缺陷(?) ③狂躁、抑郁、精神分裂(?) ④神经官能症() ? ?⑤癫痫(?) ? ? ⑥脾气古怪(?) ⑦酗酒(?) ?⑧自杀(??) ?⑨其他(?)说明： ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? (5)居住情况： ①与子女同住(?)②不常同住(??) ?③不同住(?) (6)个性特点： ①外向(?) ? ?②中间(?) ? ?③内向(?) (7)嗜烟：①是(?) ?②否(?)说明： ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? 嗜酒：①是(?) ?②否(?)说明： ： ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? (8)与子女关系： ①亲热() ?②一般(??) ? ③疏远(??) ? ?④不融洽(?) 2．母亲情况 姓名： ???年龄：??? 工作单位：??? (1)文化： ①文盲() ?②半文盲() ?③小学() ? ④初中() ?⑤高中(?) ? ⑥中专() ? ⑦大专() ?⑧大学() ? ⑨大学以上() （2）职业（专业或工种） ①科技人员() ?②行政人员() ?③文教工作() ? ④医务工作() ? ⑤商业工作() ?⑥军人() ? ?⑦社会服务工作() ?⑧企事业工人() ⑨农林牧渔劳动() ? ⑩个体经营() ? ?待业() ? ? ? ? ?退休() ? 其他()说明： (3)身体情况： ①健康() ②一般() ③有病() 说明： (4)精神状态： ①健全(?) ?②智力缺陷(?) ③狂躁、抑郁、精神分裂(?) ④神经官能症(?) ? ?⑤癫痫(?) ? ? ⑥脾气古怪(??) ⑦酗酒(?) ?⑧自杀(??) ?⑨其他(?)说明： ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? (5)居住情况： ①与子女同住(?)②不常同住(??) ?③不同住(?) (6)个性特点： ①外向(?) ? ?②中间(?) ? ?③内向(?) (7)嗜烟：①是(?) ?②否(?)说明： ： ? 嗜酒：①是(?) ?②否(?)说明 (8)与子女关系： ①亲热(?) ?②一般(??) ? ③疏远(?) ? ?④不融洽(?) 3．父母婚姻及生育情况 (1)结婚年龄： ? ?①父亲(??)岁 ? ? ?②母亲（?）岁 (2)初产年龄： ①父亲(?)岁 ? ? ②母亲(??）岁 (3)血缘关系： ①无血缘关系(?) ?②远亲(?) ?③近亲(?) (4)婚姻是： ①自由恋爱(?) ?②父母包办(?)③环境所迫(?) ④其他(?)说明： (5)夫妻关系： ①很融洽(?) ? ?②一般(?) ③感情冷淡(??) ④常闹矛盾(?) ?⑤分居(?) ?⑥离婚(?) (6)母亲生育史: ? ? ?①( ???) ?胎 ②( ???)产 ③( ???)次流产 (7)子女数目： ? ? ①独生子女(?) ?②多生子女(?) (二)家族史 指 ①父母 ②兄弟 ③姐妹 ④祖父母 ⑤外祖父母 ⑥叔伯姑 ⑦舅姨 中有无下列情况： 1．先天性发育畸形(?)说明： ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ?? 2．痴呆(?)说明： ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 3．癫痫(?)说明： ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? 4．家族遗传性神经系统疾病引起瘫痪(??) ? ?? ? ? ? ?