机械通气撤离-我会怎 么做.pptVIP

UAO高危患者的处理 气道自洁能力评估 缺少统一的标准（白纸实验） 呛咳、咳嗽情况 神经肌肉病变和脊髓损伤的患者，咳嗽时的峰流速160 L/min，预示可以拔管 抽吸气道分泌物的频率及气道分泌物量 吸痰频率应2小时/次或更长 拔管前是否必须行血气分析？ SBT(n＝100) 主治医师根据SBT的情况对能否拔管作出判断 同时在SBT结束时监测患者血气 将血气分析结果告知该医师，根据血气分析结果对能否拔管重新判断 93例血气分析前后的判断一致 ? Pawson SR. Respir Care, 2004, 49: 1316-1319 能耐受SBT，拔管前不一定需要监测血气分析 撤机拔管步骤 彻底、充分地吸引气道及口鼻腔分泌物 增加体内氧贮备，预充氧，必要时肺复张 将吸痰管置于气管插管远端开口以远1～2cm，边抽吸，边气囊放气，并快速拔除气管插管 采用合适的氧疗措施及口腔护理 立即评价患者气道是否通畅 病情完全稳定前，应给予特别护理 床边应备有急救设备 撤机后监测 氧合 呼吸频率及节律 心率、血压 意识状态 气道自洁能力 气道湿化及痰液引流情况 撤机拔管后并发症 --喉头水肿 喉声门区域发生水肿 儿童的发生率远高于成人 声门截面积小于正常50%时出现临床症状 表现为吸气期喘鸣、呼吸困难，常进行性加重 原因 插管及留置期间对声门区域有损伤 气管插管内径过大 气管插管护理不当 导管引起的过敏反应 撤机拔管后并发症 --喉头水肿 喉头水肿的处理 吸入室温雾化气体，保证声门区域充分湿化，减轻对粘膜的刺激，减轻毛细血管水肿和充血 局部应用血管收缩药物，如麻黄素、肾上腺素雾化吸入或直接喷入咽喉部 静脉或局部应用糖皮质激素类药物（如地塞米松）以改善声门水肿 上述措施不能奏效或气管梗阻很严重时，应立即重新建立人工气道 撤机拔管后并发症 --气道狭窄 人工气道建立后1周至2年期间 气管局部损伤愈合过程中，疤痕组织收缩的结果 发生部位主要在气囊压迫部位 发生率为1%～65% 撤机拔管后并发症 --气道狭窄 原因 气囊压力过高 人工气道的维持时间较长 低血压低灌注 局部感染 人工气道的活动、牵拉或负重等 人工气道对人体组织的毒性作用 处理 去除或控制上述病因 必要时再次开放气道 Contents 撤机相关基本概念 规范化撤机的策略 困难撤机的原因及处理方法 SBT失败的主观临床评估指标 精神状态的改变 如嗜睡、昏迷、兴奋、焦虑等 出汗 呼吸做功增加 使用辅助呼吸肌 矛盾呼吸 撤机失败的原因 “ABCDE” Critical Care 2010, 14:245 呼吸因素导致撤机失败 呼吸因素----约60%的脱机困难患者 呼吸负荷增加 呼吸肌做功能力下降 Intensive Care Med?.2011 ;37:477-85 呼吸系统阻力和顺应性监测 Critical Care 2010, 14:245 心脏因素导致撤机失败 胸腔内正压变负压 呼吸肌氧耗增加 交感神经兴奋 心脏前后负荷增加 心脏氧耗增加 心衰 左心室跨壁压下降 Critical Care 2010, 14:245 心脏因素----约21-33%的脱机困难患者 精神心理因素导致撤机失败 谵妄 —最主要影响因素 抑郁 睡眠障碍 Intensive Care Med .2004；30:1334–1339 困难撤机的处理策略 相关检查 明确脱机失败的原因 呼吸因素 心脏因素 精神心理因素 其他 增加呼吸肌做功能力 减轻呼吸负荷 增加心肌收缩力 降前后负荷 调节交感神经 临床表现 适度镇静 改善睡眠 SBT失败患者的处理 纠正导致SBT 失败的原因 充分通气支持以缓解呼吸肌疲劳 每日进行一次SBT 试验 没有必要一天内多次反复进行SBT SBT失败的原因常是呼吸系统机械力学的异常，多不能迅速恢复 1天内频繁的SBT对患者没有帮助 无创通气序贯撤机 无创通气 有创通气 非机械通气 Invasive MV Positive pressure ventilation Noninvasive MV 拔除气管插管 序贯通气的应用范围 慢性呼吸衰竭急性加重，特别是COPD 其他急性呼吸衰竭（如术后患者） 时机 拔管后及时应用 情况恶化时再应用为时已晚 AECOPD序贯脱机 出现“PIC窗”时 痰液引流问题已得到较好解决 严重呼吸衰竭得以纠正 仍存在呼吸肌疲劳和呼吸力学异常 PIC VAP Pulmonary Infection 无创通气时如何评判撤机成功 无创通气的应用给撤机成功的评判带来争议 在撤机问题上 我们是在关注“拔管” 而不是在关注“撤机” 撤机成功 拔除气管插管且在拔管后48h不接受机械通气 撤机失败 SBT失败 成功拔管后再次插管或机械通