抗生素的临应用进展.pptVIP

贵医附院呼吸科 李秀珍 抗菌药物是临床应用中最多的一类药物，占医院药费总额中40%左右，因此合理应用抗菌药物关系重大。近年来不同类别的新抗菌药物投入临床使用，感染性疾病的致病菌及其耐药性不断发生变化，这就迫使临床医生要不断更新知识和观念。现从临床角度就近几年来发展较快的几类抗菌药物及投药新观念加以概述，以供参考。 一、β-内酰胺类抗生素的进展 目前β-内酰胺类抗生素是应用最广、最重要的一类抗生素，其特点是血药浓度高，抗菌谱广，毒性相对较低。近年来因细菌产生β-内酰胺酶的能力越来越强，一些传统的应用价值有所下降，新的耐酶药物不断的投入临床应用。 1、 β-内酰胺酶与β-内酰胺酶抑制剂： 克服产β-内酰胺酶细菌耐药的方法之一，就是将对β-内酰胺酶不够稳定的药物与不同的β-内酰胺酶抑制剂组成抗生素合剂。合剂中的β-内酰胺酶抑制剂能保护与其组合的β-内酰胺抗生素，使其不被β-内酰胺酶水解，继续发挥抗菌作用。 目前临床常用的β-内酰胺酶抑制剂有：克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦3种。这些酶抑制剂本身也属于非典型β-内酰胺抗生素，在其单独使用时只有很弱的杀菌作用。其主要应用价值在于保护与其组合的药物不被β-内酰胺酶水解。3种常用β-内酰胺酶抑制剂的抑酶谱与抑酶活性有所不同，见表1。 表1 3种β-内酰胺酶抑制剂的区别 从表1中可以看出他唑巴坦抑酶的强度比克拉维酸及舒巴坦稍好，对染色体介导的酶也有较弱的作用。将这3种β-内酰酶抑制剂与不同的β-内酰胺酶抗生素结合，可以组成多种抗生素合剂。目前临床上常用的有： 表2 临床常用的β-内酰胺类与酶抑制剂合剂 并不是任意两种药物都可以随便组合在一起，原则是组合在一起的两种药物的药代动力学特征性相近，如半衰期、组织分布、排泄途径等都应尽量一致。另外，两药组合不增加其毒性而应起到协同作用。 应当强调：不是加了酶抑制剂后就能解决所有的耐药问题， β-内酰胺酶种类繁多，有些不能被现有的酶抑制剂所抑制。随着β-内酰胺抗生素应用时间增加，细菌产β-内酰胺酶的能力及其所产酶水解抗生素的能力也越来越强。 质粒介导的酶最常见：金属酶最罕见，但几乎可水解所有现存的β-内酰胺类抗生素。 G-杆菌产生的染色体介导的酶，一般酶抑制剂最无效的，只有他唑西林可能有较弱的作用。 超广谱β-内酰胺酶（EsBLs）一般内肠杆菌科细菌产生，特别是大肠杆菌与肺支炎雷伯杆菌，它能水解第三、四代头孢菌素在内的大多数β-内酰胺抗生素。一般酶抑制剂对EsBL是有效的。 2、第四代头孢与新碳青酶烯类药物： 开发第四代头孢的目的主要是针对染色体介导的β-内酰胺酶，即AmpC酶。AmpC基因几乎存在于所有的G-杆菌，在大肠杆菌中表达很低，不足以引起耐药，但存在于阴沟肠杆菌，沙雷氏菌等细菌中的ampc基因表达可成百升高，引起棘手耐药问题。 目前国内外应用的四代头孢主要有头孢匹罗、头孢吡肟、头孢唑兰，与第三代头孢相比，四代头孢的主要药效学优点是对产染色体酶的细菌有效，但目前的四代头孢对产EsBL的细菌效果不佳。也不适用于厌氧菌感染。 在临床上应用的碳青烯类抗生素除美洛培南有外有伊米培南、帕尼培南。美洛培南不需加入酶抑制剂。与伊米培南相比，抗G-杆菌活性稍好，但抗G+细菌活性稍弱。 二、新大环内酯类抗生素的临床意义 与红霉素相比，新大环内酯类抗菌谱没有明显扩大，但药代动力学改善以及副作用减少是明显的进步。 表3 新大环内酯类抗生素与 红霉素的药代动力学比较 大环内酯类与喹诺酶类类似，其细胞及组织穿透力强，组织中浓度高于血药浓度，细胞内浓度大于细胞外，因此可应用于支原体、衣原体、军团菌等在细胞内繁殖的病原体。阿奇霉素对社区获得性肺炎的常见的G-菌如流感杆菌有较好的抗菌活性，可作为治疗社区肺炎的第一选择。 三、怎样评价新喹诺类药物 传统的方法将喹诺酮类药物分为三代，第一代为现在已不应用的萘啶酸，第二代为应用于尿路和胃肠道感染的吡哌酸，第三代包括了所有的氟喹诺酮类药物，现已被新的分类方法所代替。 表4 喹诺酮类药物新分类方法 新的分类的特点是将原来的第一、二代合称为一代，将经较早期开发的氟喹诺酮类药物总称为第二代，第三代则在第二代基础上又增加了抗G+球菌的活性，第四代在第三代的基础上增加了抗厌氧菌的活性，此种分类方法更符合药物的现状，也方便临床应用。 第三、四代与二代相比主要是增加了对G+球菌、厌氧菌及支原体、结核杆菌、军团菌等的抗菌活性。第三代、第四代对肺炎链球菌具有较好的抗菌活性，可作为社区获得性肺炎的一线治疗药物。 喹诺酮优点是口服吸收好，抗菌谱广、组织浓度高，较少有过敏反应，有很好的发展前景。但某些副反应重，可表现在心脏、肝脏神经系统，及动物实验中有潜在致畸作用及影响幼年关节发育，孕妇和