河北省家庭医生签约服务手册范本.doc

签约编号：__________ 河 北 省 家庭医生签约服务手册 （试行） 签约居民姓名：____________ 签约日期：_______________ 邯山区卫生和计划生育局监制 河北省家庭医生签约服务协议书 甲方（签约机构）：___________________________社区卫生服务中心（卫生院） 团队负责人姓名：____________________________全科医生姓名：________________________ 责任护士姓名：______________________________签约团队联系电话：____________________ 责任村医（服务站）：_________________________联系电话：____________________________ 乙方（签约对象）：姓名：_____________________联系电话：____________________________ 家庭住址：__________________________________户籍 □ 非户籍 □ 身份证号：__________________________________ 乙方类别：1.健康人□ 2.高血压□ 3.糖尿病□ 4.65岁以上老年人□ 5.孕产妇□ 6.0-6岁儿童□ 7.肺结核□ 8.严重精神障碍患者□ 9.残疾人：视力残 疾□ 听力残疾□ 肢体残疾□ 智力残疾□ 精神残疾□ 言语残疾□ 10.低保、五保户□ 11.计生特殊困难家庭□ 12.农村建档立卡贫困户□ 13.其他人群：______________________________ 一、协议服务内容 甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，签订此协议，甲方作为服务的提供者，向乙方及其家庭成员提供以下服务项目： （一）基础包：1.基本医疗服务；2.国家基本公共卫生服务项目；3.健康管理服务。 （二）个性化服务包：在基础包的服务内容上，签约机构可根据服务能力向乙方提供个性化健康管理服务。 （三）签约服务优惠政策。 （四）签约服务机构特色服务包。 二、权利和义务 （一）签约机构主要权利和义务：及时是签约居民真实信息，提供电话接听服务，指导和协助签约居民开展自我健康管理；提供“面对面”个性化健康指导；开展健康教育讲座；不能解决的疑难疾病提供双向转诊服务。 （二）签约居民主要权利和义务：享受签约包约定服务；享受政策规定的优惠措施；积极配合签约医生或团队开展履约工作，并保证沟通顺畅；按照签约医生的意见接受首诊，如实向签约医生反映自身的健康问题并接受健康管理建议。 三、注意事项 （一）本协议未尽事宜由甲乙双方协商解决； （二）本协议书一式三份，城市社区：社区卫生服务机构、家庭医生团队、签约居民各执一份；农村地区：乡镇卫生院、村卫生室、签约居民各执一份，自双方签字之日起生效，有效期为一年。期满后如需解约，乙方需告知甲方，双方签字确认。不提出解约者，视为自动续约。 乙方选择的签约服务健康包为：______________________________ 甲方（盖章）： 乙方（签字）： 年 月 日 年 月 日 续约时间：_____________________ 解约时间：_____________________解约原因：__________________________________________ 双方签字：________________________________ 河北省家庭医生签约服务项目一览表 序号 服务类型 服务人群 服 务 内 容 签约服务费 （元/年） 一 基础包 辖区内常住居民 （一）基本医疗服务： 包括常见病、多发病的一般诊疗服务；突发急、危、生病入院前必要的应急处置。免挂号费、诊查费、注射费（含静脉输液费，不含药品及材料费）、药事服务成本费。 20元 （医保基金支付） （二）基本公共卫生服务 1、建立居民健康档案：为签约居民建立一份居民健康档案； 2、健康教育：提供健康教育资料、开展公众健康咨询活动、定期举办健康知识讲座，开展个性化健康教育； 3、预防接种服务：针对0-6岁儿童建立预防接种证和预防接种卡等儿童预防接种档案。社区卫生服务站和村卫生室不提供此项服务。 4、0-6岁儿童健康管理服务：针对0-6岁儿童提供新生儿家庭访视、新生儿满月健康管理、婴幼儿健康管理、学龄前儿童健康管理、健康问题处理等服务内容； 5、孕产妇健康服务：针对孕产妇提供孕早期、际中期、孕晚期健康管理、