2016年ca指南解读.pptVIP

* 新指南建议临床医生参考 CAP 严重程度评分系统，结合自己的临床经验和病情动态变化，作出相关判断。常用的此类评分系统包块 CURB-65 评分、CRB-65 评分、肺炎严重指数（PSI）评分、CURXO 评分等 新指南建议使用 CURB-65 评分判断 CAP 患者是否需要住院治疗。评分 0 ～ 1 分：原则上门诊治疗即可；2 分：建议住院或在严格随访下的院外治疗；3 ～ 5 分：应住院治疗。但任何评分系统都应结合患者年龄、基础疾病、社会经济状况、胃肠功能及治疗依从性等综合判断。 * 符合下列 1 项主要标准或 ≥ 3 项次要标准者可诊断为重症肺炎，需密切观察，积极救治，有条件时应收住 ICU 治疗 主要标准为：①需要气管插管行机械通气治疗；②脓毒症休克经积极液体复苏后仍需血管活性药物治疗。次要标准为：①呼吸频率 ≥ 30 次/min；②氧合指数 ≤ 250 mmHg；③多肺叶浸润；④意识障碍和 (或) 定向障碍；⑤血尿素氮 ≥ 7.14 mmol/L；⑥收缩压 90 mmHg，需要积极的液体复苏。 * 肺炎支原体和肺炎链球菌最常见。其他常见病原体包括流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、肺炎克雷伯菌及金黄色葡萄球菌；但铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌少见。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（CA-MRSA）肺炎仅在儿童及青少年患者中有少量报道。肺炎克雷伯菌及大肠埃希菌等革兰阴性菌肺炎，在高龄或存在基础疾病（如充血性心力衰竭、心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病、肾功能衰竭、糖尿病等）的特殊人群中相对更多。呼吸道病毒在 CAP 患者中的检出率已达 15.0% ～ 34.9%，且以流感病毒占首位。其他病毒包括副流感病毒、鼻病毒、腺病毒、人偏肺病毒及呼吸道合胞病毒等；此外，在病毒检测阳性患者中，合并细菌或非典型病原体感染者约占 5.8% ～ 65.7%。 * 肺炎链球菌对大环内酯类药物（包括阿奇霉素和克拉霉素）的耐药率已高达 88.1% ～ 91.3%；对口服青霉素的耐药率为 24.5% ～ 36.5%；对二代头孢菌素的耐药率为 39.9% ～ 50.7%，但对注射用青霉素和三代头孢菌素的耐药率较低，分别为 1.9% 和 13.4%。肺炎支原体对红霉素和阿奇霉素的耐药率已分别达到 58.9% ～ 71.7% 和 54.9% ～ 60.4%，但对多西环素、米诺环素或喹诺酮类抗菌药物仍敏感。 * 宿主因素 呼吸喹诺酮类：左氧氟沙星、莫西沙星、吉米沙星 * * “时间依赖型”抗生素要求考虑其“持效时间”持效时间＝超过MIC的半衰期时间＋药物的PAE时间 它已成为临床疗效的重要因素，对此类药物力图通过增大剂量来增强杀菌作用不但不能达到用药目的，反而使毒副作用加重。属于此类的药物有β-内酰胺类、大环内酯类、万古霉素 关键是延长和维持药物的有效血药浓度的时间而不是药物浓度。临床上每日多次（2?一4?次）给药可达到此目的，对于有较高MIC?的病原菌甚至需采用持续静脉输注的办法。???对于这类抗菌药物如随意延长给药间隔（即减少每日给药次数），将无法保证有效的丁＞MIC?百分率，此时非但不能将细菌杀死（这时药物浓度可能长期处于使细菌亚致死水平），反而可使细菌菌株产生选择耐药，导致细菌耐药性的产生 “浓度依赖型”抗生素：氨基糖苷类、喹诺酮类抗生素 因此这类药物临床疗效的关键是提高药物浓度，所以给药的关键是剂量，这类药物的作用效果与总剂量有关，给药方案重点在提高血药浓度。给药的时间间隔也逐渐转向一天一次疗法。1天1次给药可能效果更佳,氨基糖苷类的肾、耳毒性也得以延迟甚至缓解； * 以下为特殊使用的抗菌药物：?（1）第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利；?（2）碳青霉烯类抗菌药物；亚安培南/西司他丁、美洛培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南、朵利培南；?（3）多肽类与其他抗菌药物：万古霉素、去甲基万古霉素、替考拉宁、利奈唑烷；?（4）抗真菌药物：卡泊芬净，米卡芬净，伊曲康唑（口服剂、注射剂），伏利康唑（口服剂、注射剂），两性霉素B含脂制剂 * 2016中国成人 CAP 诊断和治疗指南 我国CAP指南更新背景 呼吸道感染是临床最常见的感染之一 CAP是最常见的呼吸道感染之一 众多因素导致CAP患者构成及流行病学发生显著改变 现 状 变 迁 我国人口结构老龄化 老年CAP患者常存在误吸 抗菌药物广泛应用 合并其他疾病的比率增高 支原体、衣原体等非典型 病原体检出手段改进 吸入性肺炎患者逐年增多 细菌耐药率逐年增加 非典型病原体检出率逐年增加 我国CAP指南更新主要内容 定义 社区获得性肺炎( CAP) 指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原