矿山救护队资质认恙定申请书.docVIP

申请编号： 受理编号： 申请时间： 受理时间： ? ? ? 矿山救护队资质认定申请书 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 主管机构 矿山救护队 申 办 人 联系电话 填写日期 ? 国家安全生产监督管理总局印制 ? 填写说明 ? 1．本申请书应当用钢笔、签字笔填写或用计算机打印，字迹应清晰、工整。 2．申请受理的编号、时间由各级资质认定机关填写。 3．申请矿山救护队资质认定的矿山救护队，填写矿山救护队名称、矿山救护队情况和矿山救护队自查情况。有主管机构的，填写主管机构的相应内容。 4．主管机构、矿山救护队主要负责人应用钢笔或签字笔在相应栏目的“主要负责人签字”处签字。 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 单位名称 ? 负责人姓名 ? 地 址 ? 邮政编码 ? 申请资质等级 ? 自查情况 项 目 符合资质条件（级别） （一）组织机构 ? （二）队伍素质 ? （三）救护装备 ? （四）基础设施 ? （五）综合管理 ? 矿山救护队 意 见 ? ? ? ? ? 主要负责人（签字） （单位盖章）