宫颈癌诊治规范及进展图文.ppt

* * * * 二、保留神经功能 传统的广泛性子宫切除术： 术中术后并发症：尿瘘、肠梗阻、血栓栓塞、淋巴囊肿、淋巴水肿、膀胱功能障碍（神经源性膀胱）、结直肠动力紊乱、性功能紊乱等。 术后膀胱功能、结直肠功能以及性功能紊乱给患者造成的躯体压力和精神压力严重影响着患者的生存质量。 现代肿瘤治疗中，重要的是考虑如何将治疗对生存质量的影响降低到最低限度。 * 传统的广泛性子宫切除术可能损伤到自主神经的步骤 1、在盆后壁切除宫骶韧带时损伤腹下神经（交感神经）； 2、切除髂内静脉内侧和子宫深静脉周围淋巴结时损伤盆内脏神经（副交感神经）； 3、切除膀胱子宫韧带时损伤盆神经丛的膀胱分支； 4、切除宫骶韧带、直肠阴道韧带和切除阴道时损伤盆神经丛（如图） * 传统的广泛性子宫切除术可能损伤到自主神经的步骤 * 自主神经支配膀胱的解剖学特点 * * 保留神经的手术方法及步骤：1 切除盆腔淋巴结 识别腹下神经和盆神经丛近端部分并将之向外侧方推移，切除宫骶韧带和直肠阴道韧带 切除过程中，打开直肠前间隙，在直肠前间隙和直肠旁间隙之间暴露直肠阴道韧带。腹下神经盆丛在其侧面，紧贴直肠阴道韧带。 * 保留神经的手术方法及步骤：2 切除主韧带淋巴结：识别汇合到盆神经丛的盆内脏神经。 应用吸引器清除主韧带淋巴结，暴露膀胱静脉，分离并切断膀胱静脉，以便切除子宫。 * 保留神经的手术方法及步骤：3－4 从髂内血管起始处切断主韧带血管：向上（腹侧）小心处理子宫深静脉至其在阴道旁的组织，从而使下方（背侧）的神经组织得以保留。 应用Kelly自腹侧向背侧引导，清除膀胱宫颈韧带处淋巴脂肪组织，勿伤及盆丛的膀胱神经分支。 * 保留神经的手术方法及步骤： 5 需要保留的盆内脏神经起自骶骨前方，融合到盆内脏神经，与直肠阴道韧带平行，组成直肠旁间隙的内侧部分。 用Kelly或组织剪打开盆内脏神经与阴道旁间隙。暴露盆神经丛和阴道周围组织之间的间隙，将盆神经丛推向侧方。 切断盆丛的子宫分支，这样就可以切除阴道旁组织而保留盆丛。 * 保留神经的手术方法及步骤：6 最后，上提子宫，把盆丛推向侧面，切除足够长的阴道。 并且系统性的保留神经。 * * * * * * * 保留神经功能 结果 日本东京大学：N.SAKURAGI等，27例宫颈癌患者施行了保留神经的广泛性子宫切除术，其中22例手术成功，5例失败，结果：对患者生存无不良影响，但是对保留膀胱功能有效，患者的生存质量得到改善。 复旦大学肿瘤医院：10例保留神经的广泛子宫切除术，结果：手术时间稍长，80％患者于术后第二天排气，术后7天拔除尿管，所有患者小便自解畅，残余尿小于80ml。 由于随访时间较短，尚缺乏远期数据。进一步评价保留神经的广泛性子宫切除术的效果需前瞻性的随机对照研究。 * 保留神经功能：注意 许多研究表明，尽可能缩小广泛性子宫切除术的范围可降低膀胱功能异常的程度，但是妇瘤科专家必须权衡疾病的治疗效果和生存质量，即先考虑肿瘤治疗的彻底性，再考虑神经功能的保留。 术者需全面衡量患者的具体情况包括肿瘤大小、临床分期以及患者年龄等多种因素，采取合适的手术方式，切勿盲目跟从，避免治疗效果受到影响。 * 保留卵巢功能 卵巢移位术 Ovarian Transposition * 卵巢移位 早期宫颈癌很少发生卵巢转移 避免术后卵巢受到盆腔外照射，将卵巢移出盆腔范围，保留年轻患者的卵巢功能 方法： 移植：将卵巢血管断离后，与移植部位的血管吻合(如胸壁外侧) 埋藏：将摘除卵巢直接埋藏于浅表组织中(腹壁或大腿组织中) 移位：保留卵巢血管蒂，移位至脐上水平 * 卵巢移位 卵巢移位方法最佳，成活率高，如移位卵巢位于L4腰椎水平以上，则70-100%的患者保留卵巢功能 腹腔镜下卵巢移位 * 相当数量的患者考虑保留卵巢功能 ?患者诊断时〈50岁 US妇女的平均绝经年龄为53岁 宫颈癌患者趋向年轻化 宫颈癌本质上不会增加卵巢癌的危险性，相反，保留卵巢功能也不影响宫颈癌过程 卵巢功能的丧失会导致骨质疾病、冠状动脉疾病等 与雌激素撤退相关的主诉：血管收缩性阵热、泌尿生殖道和性功能障碍 激素替代可缓解症状但尚无长期比较内生性和外源性激素比较证据：对于阴道功能的影响不同 * * 保留卵巢的危险性 宫颈癌能否转移到保留的卵巢上？1% 尸检17.4%卵巢转移 132例卵巢侧方移位，随访24月（1-80月），2例复发性腺癌(1.5%)，19和27个月R; 4例腹痛（囊肿、出血） 腺癌？原发肿瘤大、内膜或宫体浸润、腹腔转移灶 保留卵巢会发生卵巢癌吗？0.2% 保留卵巢会产生其他良性疾病吗？1-4% * 卵巢移位的方法 移植或移位到乳房 腹股沟或腹壁皮下 两侧结肠旁沟侧方移位 放疗前腹腔镜卵巢侧方移位（直肠癌等盆腔放疗前） * 在