xx省住院病历评分标准解析.pptVIP

单项扣3分的项目 死亡记录中死亡时间与医嘱、体温单不符 出院诊断名称不全或主次错误 病历中字迹潦草难认或关键字无法辨认（3分/次） 限制性用药无主治医师以上、患者或法定代理人、授权委托人签名（3分/次） 共22项 单项扣2分的项目 门（急）诊诊断漏填或错填 出院其他诊断漏填或错填（2分/项） 其他手术操作名称漏填或错填（2分/项） 药物过敏、血型、输血反应漏填或错填（2分/项） 麻醉方式、切口愈合等级漏填或错填（2分/项） 单项扣2分的项目 有病理报告，主要病理诊断漏填或错填 现病史记录不全 现病史陈述者未签字 发病的时间未记录 起病缓急描述不清 未按疾病发生的先后顺序描述主要症状的部位或欠缺 单项扣2分的项目 未描述发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果或欠缺 未描述发病以来一般情况或欠缺 未描述既往疾病史 未描述既往传染病史 未描述既往输血史 未描述既往食物或药物过敏史 单项扣2分的项目 未描述既往预防接种史 未描述既往手术外伤史 未描述婚育史 未描述家族史 儿童患者无婴幼儿喂养史和生长发育史 查体记录不准确或有漏项，或表格病历漏填项或错填项（2分/项） 单项扣2分的项目 查体遗漏主要阳性体征或有鉴别诊断意义的阴性体征（2分/项） 入院前若有辅助检查未记录或记录不完善或抄写不准确或描述不清 再次或多次入院记录未对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结 单项扣2分的项目 病危(重)通知书描述不清（患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存） （2分/项） 上级医师查房无病情分析或欠缺、无诊疗意见或住院期间每周内无副主任医师以上的医师查房记录；上级医师查房内容与下级医师查房完全雷同，教学病历上级医师查房内容未体现国内外新进展 （2分/次） 单项扣2分的项目 抢救记录描述不清（病情变化情况、抢救时间、措施及抢救结果、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称）或抢救记录无标题 （2分/项） 疑难病例讨论记录描述不清（讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见（2分/项） 单项扣2分的项目 死亡病人无死亡通知书 死亡病例讨论记录描述不清（科主任或副主任医师以上人员主持、参加人员姓名、专业技术职务及记录日期、记录者的签名无死亡病例讨论记录具体讨论意见及主持人小结意见） （2分/项） 有创诊疗操作记录描述不清（操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名） （2分/项） 单项扣2分的项目 交（接）班记录未按规定书写 输血治疗知情同意书描述不清（患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血量、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期） （2分/项） 未记录死者家属或授权委托人是否同意尸检的意见及签名 单项扣2分的项目 无出院前一天或当天的病程记录，或无上级医师同意出院的意见 术前小结描述不规范（简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况） （2分/项） 手术同意书描述不清（术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名）缺术中扩大手术范围的知情同意书（术前已告知的除外）或缺被委托人签名 （2分/项） 单项扣2分的项目 麻醉同意书描述不清（患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期） （2分/项） 单项扣2分的项目 麻醉术前访视记录描述不清（患者姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期） （2分/项） 麻醉记录描述不清（应符合WS329-2011）（2分/项） 单项扣2分的项目 术后首次病程记录描述不清（手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项） （2分/项） 术后三天无连续病程记录或无术后三天内上级医师查看病人记录 （2分/次） 单项扣2分的项目 麻醉术后访视记录描述不清（性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期） （2分/项） 出院记录缺项或内容不全（入院