给药错误及防范措施.ppt

内 容 规避给药风险，保障患者安全 管理者从政策上营造积极主动报告ME的专业文化氛围。对于发生的给药错误，要弄清发生的原因，从源头上杜绝错误，从系统的角度制定防范措施 完善护理程序与标准化护理流程，通过环节上的设置来减少错误的发生，并通过对流程不断改进来增加护理安全性来预防和减少护理差错事故的发生 静脉药物配置中心（PIVAS）建立，电脑化处方、EDA的使用、包药机分餐包药等，从系统上来防止给药错误，减轻了护士的压力 落实患者安全目标 CHA患者安全目标（中国医院协会提出） 目标一：严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性 目标二：提高用药安全 目标三：严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱 目标四：严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误 目标五：严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求 目标六：建立临床实验室“危急值”报告制度 目标七：防范与减少患者跌倒事件发生 目标八：防范与减少患者压疮发生 目标九：主动报告医疗安全（不良）事件 目标十：鼓励患者参与医疗安全 《患者安全目标》 提高用药安全 诊疗区药柜内的药品存放、使用、限额、定期检查应有相应的规范 存放毒、剧、麻醉药应符合法规要求，严格管理和登记 目标：用药安全 -- 有误用风险的药品管理制度/规范 高浓度电解质制剂、肌肉松弛剂与细胞毒化等高危药品，必须单独存放，且有醒目标志 临床医护人员对药名、剂型或外观等相似或相近的药品具有识别技能 药学部门应定期提供识别技能的培训与警示信息，规范药品名称和缩写标准 目标：用药安全 病区药柜内的注射药、内服药与外用药应严格分开放置 所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格核对程序，且有签字证明 在开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌 目标：用药安全 进一步完善输液配伍的安全管理，确认药物有无配伍禁忌，控制输液速度，预防输液反应 病区建立药物使用后不良反应的观察制度和程序，医师、护士知晓并能执行，有文字证明 药师为医护人员、患者提供合理用药的方法及用药不良反应的咨询服务指导 * * * * * * * * * * * * * * * * * * 给药错误及防范措施 1 2 3 4 7 思 考 在实习或以前的工作过程中您是否经历过给药错误？ 事情是怎样发生的？ 您的感受如何？ 您觉得应如何避免发生这样的错误？ 给药错误及影响 3 给药错误案例分析 给药错误的防范 3 小结 触目惊心、惨痛案例 将“氯化钾”当作“氯化钙”给病人静脉推注致患者死亡 错将酒精当成麻醉药，做包皮手术时注进男孩的阴茎 将硫酸阿托品当作地塞米松给病人静脉推注，造成严重后果 错将 “杜冷丁100毫克” 看成10毫克，给婴儿肌肉注射，结果婴儿因用药过量中毒死亡 将去甲肾上腺素加NS注入胃管的错注入静脉输液，致患者出现高血压危象 将石蜡油注入胃管的错误注入静脉输液管 将脑室引流管错当输血管输入血液 将床头柜上已使用过的葡萄糖瓶灌装的自来水静脉输液给患者 ┅┅ 未严格执行查对制度！！ 序 号 事 件 例 数 1 病人自杀 ４６４ 2 手术部位错误 ４５５ 3 手术或手术后并发症 ４４４ 4 给药错误 ３５８ 5 由于治疗延误导致死亡 ２６９ 6 病人跌倒致伤 １８９ 7 病人约束中发生死亡 １３８ 8 病人被强暴 １２１ 9 输血问题 ９４ 10 失火 ６５ 11 麻醉问题 ５８ 美国医院联合评审委员会（JCAHO）对1995年1月至2005年12月3548例严重医疗不良事件的调查分析： 原因 件数 百分比 点滴注射 3496 31.4 跌倒 1754 15.7 口服药 1438 12.9 检查 260 2.3 手术 241 2.1 医疗仪器 241 2.1 其他 3718 33 合计 11148 100 调查对象：300床以上，218家医院，11000位护士 日本医疗几近错失（near misses)统计 对给药错误的认识 药物治疗错误（Medication errors） 发生率高 美国医疗错误居患者死亡第五位，其中给药错误最常见 ME增加医疗费用，延长了住院时间，给患者带来了生理、精神、经济上伤害，甚至导致死亡 ME影响患者对医疗机构的信任，医疗纠纷 ME与护士的关系较大 护士是给药的直接操作者和给药流程的最后把关者 （59％的医院用药错误与护士有关） 大多ME可以避免，有效应对，可以减轻ME对患者的伤害 给药错误的定义 药物治疗错误（Medication errors）是指由医务人员、患者或药品消费者所致的有可能导致不合理用药或对患者造成伤害的可预防性事件，可发生在药品流通的各个环