经吻合器肠粘膜环切术治疗痔病手术规范的探讨.ppt

痔是肛垫病理性肥大、下移和肛周皮下血管丛血流淤滞形成的团块；若伴有出血、脱垂等症状时称为痔病。患病率高达48％ 我国从2000年7月引进PPH技术以来，已治疗痔病1600例 作者本人采用PPH术治疗了135例病人，取得了很好的疗效，积累了宝贵的经验 PPH手术治疗痔病的基础 痔病的近代概念认为：痔是直肠下端的唇状肉赘或称肛垫（Anal Cushions），是每个人皆有的正常结构 痔病是肛垫下移的结果 长期或反复的腹内压增高，干扰了盆底肌的生理机能 Treitz肌退行性变 动静脉吻合调节障碍 PPH术是将齿状线以上2－3cm的直肠粘膜切除一圈，使下移的肛垫上移 国外已有4篇临床随机对照实验(RCT)对比PPH术与常规痔切除术的疗效 Pernice报道了十年随访结果 PPH手术是安全的和疗效肯定的，56例病人随访5－120月（平均33月），无一例复发，无任何并发症，而且病人均对此表示满意 痔病的治疗有以下几个观点： 痔无症状无需治疗 有便血、轻度脱垂的痔病可采取保守治疗 当保守疗法失败，对III度及IV度的内痔周围支持的结缔组织被广泛破坏时才考虑PPH术 PPH手术的适应症 III度及IV度的内痔周围支持的结缔组织被广泛破坏, 脱垂严重者 III度内痔，以出血为主要症状，PPH治疗后可同时达到止血和治疗脱垂的目的 II度内痔，出血较为明显，经其他各种方法均疗效不佳者 II度内痔，有内痔的易发因素（如便秘、饮酒、长期端坐、多产妇等），可择期手术，以改善生活质量 内痔手术后再发痔疮，伴痔块脱出者 PPH手术的术前准备 一般手术前的常规检查，包括血常规、尿常规、肝肾功能、血糖、出凝血时间、乙肝表面抗原等 手术前一天进半流质饮食，注意会阴部卫生 术前2小时，用肥皂水清洁灌肠一次 准备PPH的特殊器械，包括：33mm吻合器（HCS33）,持线器（ST100），肛管扩张器（CAD33）和肛镜（PSA33）。 骶麻后肛管内能容纳3指者不做常规扩肛 常规会阴部及肛管内消毒 女性病人要注意阴道消毒 60岁以上男性病人常规留置导尿 用三把无创伤钳在三点夹住肛管环，这三点要求是脱垂小和粘膜轻度外翻。 使用环形肛管扩张器（CAD33）,并在会阴部2点、5点、7点和11点各固定一针。 通过CAD33将肛镜缝扎器（PSA33）置入 缝线的距离在齿线上3cm 缝合时，须从脱垂最严重的部位开始进针，要保证缝合一圈为同一水平（可以是双荷包或对侧加缝一针） 女性病人须检查阴道壁有无被缝 痔疮吻合器（HCS33）张开到最大限度。头端伸入到环扎荷包处上端，环扎缝线打结。用持线器（ST100）通过HCS33侧孔道夹持线的末端。 线的末端引出后打结或用血管钳夹住。整个HCS33套管伸入肛管，边拉紧荷包线边旋转HCS33 适当牵引结扎线，这个简单的操作可使脱垂的粘膜进入套管，打开保险，收紧HCS33同时就完成了缝扎和切除脱垂粘膜的过程 保留HCS33关闭20秒 钟 肛镜下检查有无出血 在取出CAD33或PSA前，可在肛管内塞一块止血纱布，减少创面渗血。 PPH手术后的处理 病人术后当天需禁食，次日半流质饮食。同时可给予一些易于排便的药物（如杜秘克），使大便较易排出。 病人大便后，应保持会阴部清洁,可用清水洗干净。 少数有便血者可予直肠粘膜保护剂（如太宁），这样可缓解病人术后的肛门不适。 静脉补液一般不超过1000ml，可以适当加用抗生素。 60岁以上的男性病人术后大多需留置导尿。术后第二天可拔出 术后无需留置止痛泵。当天晚上，约有2／3病人有疼痛，可临时给予止痛剂（如杜冷丁） 病人术后2天出院。出院时可嘱咐：一月后门诊随访。 PPH术后并发症的预防和处理 近期并发症 术后出血 术后的疼痛 术后尿潴留 远期并发症 出血 吻合口狭窄 术后复发 肛旁脓肿 术后近期出血 多发生在术后24小时以内。可能系术中切除的直肠粘膜不够完整或吻合口渗血所致。 预 防 术前检查排除出凝血功能障碍 缝合直肠粘膜时须在一个水平面上 在收紧吻合器时需同时收紧缝线，防止吻合切除的直肠粘膜不完整 在取出吻合器时逆时针方向旋转不要超过一圈，不可强行取出。 在取出吻合器后，若有出血，用可吸收缝线缝扎止血。 手术结束前，可将一块止血纱布置于肛管内以起到止血作用 病人进食后，可予软化大便的药物和直肠粘膜保护剂 术后的疼痛 有2／3的病人在术后当晚有肛门疼痛，需予止痛剂（杜冷丁） 较以前常规痔切除术有明显的改观。特别是病人术后首次排便