医疗质量管流程再造资格准入管理技术的应用重庆医科大学附属儿童医院卢仲毅.pptVIP

重庆医科大学附属儿童医院 卢仲毅 教授 婴儿心脏大血管换位手术的结局 伦敦—儿童医院—心外科主任马克 大血管换位手术 病儿术后送往ICU 马克向家属沟通—一切进行顺利 24h后，马克接到他害怕的消息—病儿死亡 到底出了什么错？ 致命的“连环错” 　请研究“人为因素”专家观看移交过程的录像: 团队合作不协调 连环小错误累积 最关键是：病儿从手术室交到ICU，乱而无序 问 题 ICU未接到病人移交来的准确时间，未做相应准备，病人到ICU以后，3-4个人同时对话交接，乱而无序，线路或管道解开或再接上无序（花掉30分钟） 没有专人核实，记录 有些护士忙乱到甚至将重要移交信息写在工作服上 F1赛车的启示 一辆赛车开进维护站 21名工作人员 换胎，加油，清理进气口……送赛车上路花费7秒钟 忙而有序，分工明确，动作协调，训练有素 业外专家会诊 赛车经理 　　　——把事情摊开，列出一份有条理的指令清单 产业心理学家 　　　——大多高风险行业出错率约为0.001% 法拉利的史戴普尼： 　　有总负责人吗？ 　　　有无可供核对的作业流程？ 　　　是否曾在无病人的情况下进行过团队演练？ 回答：没有 启 示 必须建立危重病儿术后移交规范流程 病人移交规范流程 总负责人：麻醉师 移交前，ICU作好相关准备 负责接应的护士，确定病人安置床位，需要的管、线、电源……