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老年人用药的临床药理学 四川大学基础医学与法医学院药理教研室 周黎明 教授/博导 概述 老龄化社会: WHO标准: 60岁以上的人口年龄大于10%. 老年药理学: 研究60岁以上的人与药物之间的相互作用 概述 老年药理学的目的 1 提高老年人用药的治疗效果 2 降低老年人用药的不良反应 3 提高老年人的生活质量 概述 衰老是生命过程的一种表现形式 衰老从生理特征上有其独特的表现 人类对衰老的理解有局限性 衰老的特征 衰老的学说 遗传程序学说 自由基学说 免疫学说 交联学说 端粒缩短学说 主要内容 老年人机体系统的生理生化功能改变 老年人的药代动力学 特点 老年人的药效学特点 老年人用药的基本原则 心脏系统的生理改变 心脏重量增加、1-1.5g/年 左室厚度增加、瓣叶增厚、钙化，房室结起搏细胞数目减少、窦房结内在心率减少、心率变异减少 心包膜下脂肪增加 老年人的心输出量减少（1%/年） 泵学功能降低 心脏系统的生理改变 肾素一血管紧张素系统较青年人低 αl, α2受体的数目随年龄增加而减少 ATl的数目则增加 血管弹性降低（弹力组织减少，胶元增多，钙的沉积） 心脏系统的生理改变 泵血能力普遍降低 收缩力降低，等容舒张时程延长大于青年的40% 心功能储备明显降低--60岁只相当于40岁时的50% 肝脏系统的生理改变 心功能的生理性降低 肝脏血流减少 肝酶活性降低 肝脏系统的生理改变 心功能的生理性降低 药物对肝脏微粒体酶的活性的诱导激活或抑制作用的不同，可影响药物的肝脏代谢 肾脏系统的生理改变 肾单位、肾小球表面积、肾小管长度等均有不同程度的下降， 65岁以后 肾血流量只为年轻时的40%一50% 肾小球滤过率为年轻时的60% 内生肌酐生成率也随之下降 肌酐清除率已经降低，血清肌酐也可在正常水平。血清肌酐水平小于132. 6μmo1/L不能代表肾功能正常。 老年人的药代动力学特点 药物吸收的特点 ①胃肠道粘膜萎缩、绒毛变短,其胃酸分泌减少,胃排空时间延长,肠蠕动减弱,血流量减少,影响了药物的吸收 ②需在胃的酸性环境水解而生效的前体药物,在老年人缺乏胃酸时,则其生物利用度大大降低。特别是不易溶解的药物和固体剂型药物。 老年人的药代动力学特点 ③老年人胃粘膜萎缩, 胃肠道肌张力及运动性降低,导致胃肠蠕动减慢。胃肠排空速度减慢,延缓了小肠吸收,同时使药物在小肠内转运时间长,倾向于较完全的吸收。 老年人的药代动力学特点 药物在老年人体内的分布 ①血流的变化,首先是心输出量随着年龄的增加而减少,导致肝、肾血流 ②机体内环境的变化,老年人由于细胞功能减退,细胞内液减少,体内脂肪比例逐渐增加,而无脂肪组织的比例则由82%降低到64%。随着体内构成的改变,药物的分布亦随之改变。 年龄对机体组成成分的影响 老年人的药代动力学特点 ③体内PH值的影响,体液PH值变化能影响药 物的分布。老年人血液PH值变化不大,但由于老年人应激能力差,对血液PH值不能很好维持 ④药物与血浆蛋白的结合,随着年龄的增长,血清白蛋白减少,因此白蛋白与药物的结合率比年轻人低。血中游离物相对增加,使较多的药物分布到组织。药物的分布容积增加,作用强度亦随之加强 老年人的药代动力学特点 药物代谢的特点 随着年龄的增长,肝细胞数量减少,肝脏体积缩小,血流量减少,血流缓慢 药物在代谢过程中起主要催化作用的肝微粒体酶活性也降低,因而药物的生物转化、代谢作用降低,致使药物作用增强,半衰期延长或毒性增加,不良反应率升高 老年人的药代动力学特点 药物的排泄的特点 大部分药物是经过肾脏排泄的 老年人药物排除量减少缓慢,在体内蓄积机会增高, 如果用药剂量大,给药间隔时间短、疗程长,则易发生蓄积性中毒,导致肾功能衰竭。 药物的排泄的特点 卡那霉素半率期的年龄影响 老年人的药代动力学特点 老年人体内过程有变化的药物 老年人药效学的特点 心血管系统对药效学的影响 对异丙肾上腺素的敏感性降低（受体数目减少 普奈洛尔的敏感性降低 老年人药效学的特点 神经系统对药效学的影响 对中枢抑制药的敏感性增加 对中枢抑兴奋药的敏感性降低 老年人药效学的特点 内分泌系统的变化对药效学的影响 激素受体数目的减少，（GR，ER） 对胰岛素和葡萄糖的耐受力降低，易出现低血糖反应 老年人用药的基本原则 合理选药 合适的剂量和恰当的剂型 掌握用药的最佳时间 控制嗜好与饮食 提高对用药的依从性 合理选药 药物不良反应( adverse drug reactions, ADR)已成为美国第四位死亡原因，仅次于心脏病、癌